Astmadiagnose zonder spirometrie (helaas) nog altijd actueel

Het gebeurt nog vaak dat artsen klachten van de onderste luchtwegen (zeker als die terugkerend of chronisch zijn) aan astma of COPD toeschrijven en een behandeling instellen op basis van een zuiver klinische diagnose. Een voorbeeld: de BOLD-studie (Burden of Obstructive Lung Disease), die een twintigtal landen bestreek, bestudeerde patiënten die meldden dat een arts bij hen COPD had vastgesteld. Maar liefst 63% had nooit een spirometrie gehad. We spreken hier niet over een ver verleden, want de studie dateert van 2019 (1). Nochtans tonen talrijke prospectieve studies aan dat klachten die worden opgesomd tijdens de anamnese het niet mogelijk maken met zekerheid te stellen dat de patiënt echt astma of COPD heeft. Ademnood en wheezing zijn immers niet specifiek. Globaal kan men ervan uitgaan dat astma en COPD in ongeveer een derde van de gevallen onterecht worden gediagnosticeerd, zo blijkt uit een recente studie in BMJ (2). De auteurs deden een literatuuronderzoek naar artikels over onterecht gediagnosticeerde astma of COPD in de eerste lijn, de gevolgen daarvan, en de factoren die het uitvoeren van een spirometrie bevorderen of andersom belemmeren. Ze bevestigden in grote lijnen de bevindingen van de BOLD-studie: luidens hun resultaten had meer dan de helft van de patiënten bij wie astma of COPD was gediagnosticeerd, geen objectief onderzoek van de longfunctie gekregen. In Canadese bevolkingsstudies had maar 43% van de patiënten met nieuw gediagnosticeerd astma een longfunctietest gekregen tijdens het jaar dat volgde op de diagnose. Een studie van Amerikaanse administratieve gegevens leverde een vergelijkbaar cijfer op (48%). Dichter bij ons keek een kleinschaliger Italiaanse studie naar patiënten die een labo voor spirometrie bezochten en bij wie astma was gediagnosticeerd. Slechts 55% had een spirometrie gekregen voorafgaand aan de diagnose. De auteurs van de studie in BMJ (2) onderstrepen dat internationale richtlijnen, onder andere GINA (Global Initiative for Asthma) en GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), het uitvoeren van objectieve longfunctietests aanbevelen. Dat behelst in eerste instantie een spirometrie voor en na bronchodilatatie bij personen ouder dan 6 jaar als men astma vermoedt, en bij iedereen als men COPD vermoedt. In de klinische praktijk is men vooral beducht voor onderdiagnose veeleer dan voor overdiagnose door onvoldoende gebruik van longfunctietests. Toch brengt ook overdiagnose risico's met zich mee. Verschillende studies hebben de kwalijke implicaties ervan aangetoond: - het instellen van overbodige behandelingen, - de bijwerkingen van die behandelingen, - het niet of te laat diagnosticeren en behandelen van de aandoening die werkelijk aan de basis van de klachten ligt (zoals ischemische cardiopathie, bronchiëctasieën, gastro-oesofageale reflux of angst), - een ongunstige weerslag op de levenskwaliteit van de patiënt, die ten onrechte denkt dat hij een chronische ziekte heeft, - de kosten van overbodige behandelingen voor de patiënt en de maatschappij. Obstakels voor het gebruik van longfunctietests voor de diagnose van astma (en COPD) verschillen sterk naargelang de context, omdat de beschikbaarheid van spirometrie varieert van het ene land tot het andere - en zelfs tussen de verschillende regio's van een land. In de eerstelijnszorg bieden sommige artsen spirometrie aan binnen hun praktijk, terwijl andere hun patiënten naar een lab voor longfunctietests of naar een longarts verwijzen. Remmingen voor het gebruik van longfunctietests in de eerste lijn omvatten de kennis van de arts rond het nut van spirometrie en de nood eraan (ook tijdens de follow-up van de patiënt), alsook het gebrek aan vaardigheden om het onderzoek uit te voeren. Een ander probleem is vaak, ook in België, uiteenlopend advies over de mate waarin het onderzoek moet terugbetaald worden, omdat het soms als tijdrovend beschouwd wordt (wat veel specialisten tegenspreken), terwijl er al een tekort aan artsen is en de werklast hoog oploopt. Bovendien zeggen sommige artsen dat niet weinig patiënten zich tegenover longfunctietests terughoudend opstellen, omdat ze er bang voor zijn of er (zogenaamd) geen tijd voor hebben. Men mag zich ook niet laten misleiden door een nieuwe patiënt die te goeder trouw aangeeft dat hij al geruime tijd astma heeft, maar geen enkel medisch verslag kan voorleggen dat de diagnose bevestigt. Soms geeft de patiënt aan dat hij geen contact (meer) krijgt met de arts die de diagnose zou gesteld hebben. Bij migranten komt de diagnose soms van familieleden die in het thuisland gebleven zijn. Artsen die niet happig zijn naar spirometrie baseren hun diagnose soms nog op piekstroommeting, een goedkoop en gebruiksvriendelijk onderzoek. Men moet echter voor ogen houden dat de resultaten onnauwkeurig zijn en sterk afhangen van de inspanning die de patiënt kan leveren. Men zou natuurlijk ook kunnen zeggen dat één vogel in de hand beter is dan tien in de lucht, zodat de piekstroommetingtoch altijd een kader vormt voor het instellen van de behandeling, in afwachting dat een spirometrie de diagnose komt bevestigen of ook niet.