Op 27 november organiseerde de Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België een online symposium over acute beroertezorg. Prof. dr. Peter De Paepe (diensthoofd spoedgevallen, UZ Gent) belichtte de prehospitaalfase.
...
Prof. De Paepe leidt zijn lezing in met indrukwekkende cijfers rond ischemische beroerte, opgenomen in 2019 (Institute for Health Metrics and Evaluation). In dat jaar kregen 10.143 personen een ischemische beroerte. Tegelijkertijd stierven bijna 6.000 personen aan de gevolgen van een ische- mische beroerte. Acute beroerte is in België de tweede belangrijkste oorzaak van sterfte, na ischemisch hartlijden. De volledige zorgketen bij beroerte moet worden gestuurd vanuit het principe 'time is brain': hoe sneller de juiste maatregelen worden genomen, hoe meer hersenweefsel men kan redden, met uitzicht op een beter functioneel herstel. Om de prehospitaalfase bij acute beroerte te optimaliseren, hebben de American Heart Association en de American Stroke Association in 2019 richtlijnen gepubliceerd (1). In grote trekken doen ze volgende aanbevelingen: · Voorlichtingscampagnes moeten de bevolking bewust maken van de symptomen van beroerte en de nood om snel medische hulp in te schakelen, via het noodnummer. · Als de patiënt of omstaanders het noodnummer opbellen, moet de operator de oproep prioritair behandelen, met het oog op minimale transporttijden. · Educatieve programma's rond beroerte moeten worden ontwikkeld ten behoeve van artsen, ziekenhuispersoneel en hulpverleners uit de prehospitaal-setting. · Het is essentieel dat eerstelijns hulpverleners evaluatie-instrumenten gebruiken voor het detecteren van beroerte. · Hulpverleners die werkzaam zijn in de prehospitaal-setting moeten bij vermoeden van een beroerte een vooraanmelding doen, zodat het ziekenhuis zich in gereedheid kan brengen voor de opvang een potentiële beroertepatiënt. · Regionale beroertesystemen kunnen de doeltreffendheid van de beroertezorg verhogen. · Patiënten met een sterk vermoeden van beroerte moeten zo snel mogelijk getransporteerd worden naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis dat uitgerust is om intraveneuze trombolyse uit te voeren. · Als er verschillende ziekenhuizen met mogelijkheid tot intraveneuze trombolyse in de buurt zijn, is niet met zekerheid aangetoond dat het nuttig is het dichtstbijzijnde ziekenhuis over te slaan om meteen aan te rijden naar een ziekenhuis dat uitgerust is voor mechanische trombectomie. · Er moeten prehospitaalprocedures worden ontwikkeld voor het identificeren van patiënten die niet in aanmerking komen voor trombolyse en een hoge waarschijnlijkheid hebben dat er sprake is van een occlusie van een groot bloedvat; deze patiënten kunnen immers baat hebben bij snel transport naar een centrum dat de mogelijkheid biedt voor het uitvoeren van mechanische trombectomie. Voor de snelle herkenning van beroerte lanceerde de Vlaamse overheid in 2016 een bewustmakingscampagne die beoogde het brede publiek via de FAST-test vertrouwd te maken met relevante symptomen. FAST staat voor face (halfzijdige verlamming van het gezicht), arm (krachtsverlies in het bovenste lidmaat), speech (spraakstoornissen), tijdigheid (onmiddellijk contact met de noodcentrale). De tweede schakel in de zorgketen voor beroerte is de 112-operator. Aan de Belgische handleiding voor medische regulatie is recentelijk een specifiek protocol toegevoegd waarmee de operator snel de alarmsymptomen kan detecteren. Bij een vermoeden van levensbedreigende symptomen stuurt hij een MUG ter plaatse, bij vermoeden van een niet-levensbedreigende beroerte rijdt een PIT (paramedisch interventieteam) aan. Het is belangrijk dat de operator tegelijk het meest geschikte middel doet uitrijden, in een zo kort mogelijke tijdspanne. Prof. De Paepe verwijst naar een studie die in stedelijk gebied het tijdsverloop mat tussen het ontstaan van de symptomen en het uitvoeren van de CT-scan (2). Ten opzichte van patiënten die met eigen middelen naar het ziekenhuis gingen, won de MUG 30% van het tijdsverloop en de ambulance maar liefst 70%. "Dat geeft weer wat wijzelf ook ervaren", aldus Peter De Paepe. "Bij vermoeden van een beroerte is het systematisch uitsturen van een MUG niet wenselijk, omdat het MUG-team vaak langere aanrijtijden heeft." "Uit die studie bleek ook dat een voorafgaand bezoek van de huisarts aan de patiënt het tijdsverloop met een factor vier opdrijft. We bevelen de collega's-huisartsen dus aan in dergelijke omstandigheden eerst de 112 op te bellen, en zich achteraf pas tot bij de patiënt te begeven." Daarna is het prehospitaalteam aan zet. Peter De Paepe: "Prehospitaal-richtlijnen hebben veel aandacht voor triage van patiënten en het identifi- ceren van patiënten met occlusie van een groot bloedvat. Een prospectieve studie heeft uitgewezen dat ambulanciers, aan de hand van een eenvoudig algoritme, in staat waren de occlusie van een groot bloedvat te herkennen met een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 87%." (3) Voor het medicamenteus beleid in de prehospitaalfase is er in 2018 een richtlijn verschenen in European Journal of Neurology (4). Deze richtlijn stelt dat toediening van zuurstof alleen aangewezen is bij een zuurstofsaturatie < 95%, en dat er moet getitreerd worden tot normoxemie. Niet aangewezen zijn: · behandeling van een hoge bloeddruk. In de prehospitaalfase is een dergelijke behandeling moeilijk te titreren, terwijl een plotse bloeddrukdaling aanleiding kan geven tot uitbreiding van het ischemisch letsel; · toediening van insuline voor de behandeling van hyperglycemie; · toediening van (vermeende) neuroprotectieve behandelingen, zoals nimodipine en magnesium. Onderzoek heeft aangetoond dat tijdige toediening van aspirine het risico van een vroegtijdig recidief van de beroerte verlaagt, maar er zijn geen bewijzen dat het voordeel van die behandeling afneemt als ze met enkele uren wordt uitgesteld. "Gezien de korte transporttijden in ons land, is het niet aangewezen aspirine in de prehospitaalfase toe te dienen", concludeert prof. De Paepe. "Men kan beter wachten tot een intracraniële bloeding uitgesloten is." Intussen is de mogelijkheid onderzocht om nog sneller te handelen door het ziekenhuis naar de patiënt te brengen. Een studie bij duizend patiënten die dit jaar werd gepubliceerd in New England Journal of Medicine, toont aan dat het gebruik van mobile stroke units leidt tot een verbetering van de functionele status van patiënten na ischemische beroerte (5). Het voertuig werd bemand door een getraind team, dat de mogelijkheid had mobiel een CT-scan en point-of-care-testing uit te voeren. Voorlopig gaan in ons land de patiënten nog altijd naar het ziekenhuis, en niet andersom. Bij aankomst aldaar is het hospitaalteam de volgende schakel. Andermaal zal de snelheid van adequate zorg de prognose bepalen.