Artrose en pijnstilling: een revolutie

Er is echter een keerzijde aan de medaille. NGF-antagonisten hebben ontegensprekelijk een spectaculair effect, maar bij sommige patiënten (gelijktijdige inname van NSAID's, rokers) werd een snellere toename van de erosies en gewrichtsdestructie waargenomen. Dat heeft het initiële enthousiasme toch danig bekoeld. De NGF-antagonisten werd daarom nog niet in de handel gebracht. Op het congres in Madrid werden nieuwe gegevens gepresenteerd over tanezumab, de NGF-antagonist waarvan de ontwikkeling het verst gevorderd is, in een lagere dosering bij patienten die geen NSAID innamen. Dat wijst erop dat pijnstillende biologische geneesmiddelen misschien toch nog een toekomst hebben.Opiaatverslaving, een geringere beschikbaarheid van tal van 'historische' pijnstillers, onderzoek dat het laat afweten, .... de mogelijkheden om de pijn als gevolg van ernstige artrose van de heup, de knie of de wervelkolom te behandelen nemen zienderogen af. Meer dan 10% van de bevolking vertoont artrose en gezien de vergrijzing van de bevolking zal dat cijfer nog toenemen.In 2008 werd een eerste biologisch geneesmiddel gericht tegen NGF (Nerve Growth Factor) ontwikkeld. We geven een kort overzicht van de ontwikkeling van NGF-antagonisten. Dat is belangrijk om de resultaten die op het congres van de EULAR werden gepresenteerd, naar waarde te kunnen schatten.NGF is een oude bekende voor pijnspecialisten. De stof werd ontdekt in 1939, maar pas op het einde van de jaren zeventig kon in experimenten op NGF- of TRK-knock-outmuizen worden aangetoond dat dit neurotrofine een belangrijke rol speelt bij de werking van de sensibele neuronen. Muizen zonder NGF of TRK, de belangrijkste receptor voor NGF, voelen helemaal geen pijn. Omgekeerd veroorzaakt injectie van NGF in het gewricht of de spier een pijnlijke, inflammatoire opflakkering. Daarna werden niet minder dan drie biologische geneesmiddelen ontwikkeld die de TRK-receptor voor NGF remmen, namelijk fasinumab, fulranumab en tanezumab.In de eerste klinische studies werden uitstekende resultaten behaald bij de behandeling van pijn als gevolg van artrose van de heup, de knie of de wervelkolom. Bij een klein, maar significant aantal patiënten namen de erosies en de destructie van het gewricht echter snel toe. De FDA heeft daarom gevraagd om de studies bij de mens te onderbreken, de tijd nodig om de resultaten te analyseren en om het mechanisme van dat perverse effect te ontrafelen. Zo konden drie mogelijke factoren worden achterhaald: toediening van een te hoge dosis, gelijktijdige inname van NSAID's en roken, een belangrijke risicofactor.Daarna werden nieuwe klinische studies met die biologische geneesmiddelen op touw gezet, maar in lagere doseringen. Op het congres in Madrid werd een fase 3-studie gepresenteerd, die rekening heeft gehouden met de risicofactoren voor een snellere gewrichtsde-structie.De Franse vorsers hebben deze gerandomiseerde, dubbelblinde fase 3-studie uitgevoerd bij 849 patiënten met een pijnlijke gonartrose of coxartrose die al gedurende lange tijd werden behandeld met een NSAID in combinatie met een krachtige pijnstiller van niveau 2 of 3. De patiënten werden in drie groepen ingedeeld: een placebo en tanezumab s.c. in een dosering van 2,5 of 5 mg (bij inclusie in de studie en na 8 en 16 weken). De werkzaamheid werd na 24 weken beoordeeld naar de WOMAC-score (pijn en functioneren) en de pijn op een visuele analoge schaal. De WOMAC-pijnscore daalde significant met beide doseringen van tanezumab (daling met 2,7 met 2,5 mg en met 2,85 met 5 mg tegen 2,24 met de placebo, p < 0,01). Ook de WOMAC-score van het functioneren verminderde signi-ficant met respectievelijk 2,7, 2,82 en 2,11 punten (p < 0,001).Ook bij evaluatie van de pijn op een visuele analoge schaal door de patiënt zelf daalde de pijn, maar het verschil was enkel significant met de dosering van 5 mg. Het aantal patiënten waarbij een heup- of knieprothese diende te worden geplaatst, was niet hoger in de tanezumabgroepen. En wat dan met de veiligheid, vooral de veiligheid voor het bot en de gewrichten? In het totaal werden 14 bijwerkingen geregistreerd: vier gevallen van destructieve artrose met de dosering van 2,5 mg, acht gevallen van destructieve artrose met de dosering van 5 mg, een geval van sub-chondrale fractuur met de dosering van 2,5 mg en een geval van botnecrose met de dosering van 5 mg. Volgens die studie heeft tanezumab een gunstig effect op de pijn en het functioneren en is de veiligheid aanvaardbaar bij toediening van tanezumab in een dosering van 2,5 of 5 mg om de acht weken zonder gelijktijdige inname van NSAID's.