Antidepressiva stoppen, hoe gaat dat?

Sommige patiënten kunnen een behandeling met antidepressiva probleemloos stopzetten, bij andere lukt het niet ondanks een geleidelijke afbouw. Zowat de helft van de patiënten zou bij het stoppen onttrekkingsverschijnselen ontwikkelen - tussen een kwart en 85%, naargelang de geraadpleegde studie. De belangrijkste onttrekkingsverschijnselen bij SSRI's en SNRI's zijn: ? griepachtige verschijnselen, ? slaapstoornissen, ? misselijkheid en andere digestieve stoornissen zoals diarree, ? evenwichtsstoornissen, ? sensorische symptomen, ? psychische klachten zoals angst, somberheid, prikkelbaarheid en (hypo)manie. In grote trekken kan men deze verschijnselen onthouden aan de hand van het acroniem FINISH (flu-like symptoms, insomnia, nausea, imbalance, sensory disturbances, hyperarousal). De sensorische symptomen omvatten sensaties van elektrische schokken, paresthesieën en pallinopsie (het visueel aanhouden van beelden van een voorwerp of een persoon, nadat dat/die uit het gezichtsveld verdwenen is). Onttrekkingsverschijnselen met tricyclische antidepressiva (TCA) zijn ongeveer dezelfde, maar sensorische stoornissen treden hier niet op. Ernstige evenwichtsproblemen lijken dan weer typisch te zijn voor TCA, alsook parkinsonachtige fenomenen, zoals bewegingsstoornissen en tremor. De onttrekkingsverschijnselen van antidepressiva kunnen worden verward met het opnieuw opflakkeren van de depressie, waardoor de behandeling weer wordt ingesteld of opgedreven, terwijl daar geen therapeutische indicatie voor bestaat. In tegenstelling tot een herval van depressie treden onttrekkingsverschijnselen snel op (enkele dagen na behandelingsstop), en verdwijnen ook snel bij heropstart van een antidepressivum (zo'n 24 uur). De aard van sommige onttrekkingsverschijnselen, zoals schokachtige gewaarwordingen, is onverenigbaar met de diagnose van depressie. Observatiestudies suggereren dat het risico op onttrekkingsverschijnselen afneemt als de behandeling traag wordt afgebouwd. Hierbij wordt hyperbolisch gewerkt: naarmate de afbouw vordert moeten de doseringsstappen steeds kleiner worden. Dat komt omdat het desaturatieproces van de receptoren des te sneller verloopt naarmate de concentratie van het geneesmiddel in het bloed lager is. Als men tegen het einde van de afbouw de dosissen te snel verlaagt, krijgt men dus een te plotse afname van de bezettingsgraad van de receptoren, met als risico dat de onttrekkingsverschijnselen opnieuw opflakkeren. Eén en ander betekent vaak dat men aan het einde van het afbouwproces magistrale bereidingen moet inschakelen. Precieze richtlijnen rond het afbouwen ontleent Folia Farmacotherapeutica grotendeels aan een consensusdocument dat werd samengesteld door verschillende Nederlandse expertverengingen, waaronder het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Voor de afbouwschema's maakt de consensus een onderscheid naargelang het al dan niet aanwezig zijn van risicofactoren die in de literatuur consistent worden vermeld in verband met het optreden van onttrekkingsverschijnselen. Die risicofactoren zijn: een voorgeschiedenis van onttrekkingsverschijnselen bij overslaan van één of verschillende dosissen tijdens de behandeling, eerdere mislukte stoppogingen en het gebruik tijdens de behandelingsfase van hogere dosissen dan de gebruikelijke dosering bij depressie. In aanwezigheid van die 'consistente' risicofactoren moet het afbouwen trager verlopen. Als tijdens het afbouwen hinderlijke onttrekkingsverschijnselen optreden, luidt het advies dat men in samenspraak met de patiënt de dosis opnieuw verhoogt, om daarna geleidelijker af te bouwen, met langere fasen of meer doseringsstappen. In afwezigheid van consistente risicofactoren zijn de onttrekkingsverschijnselen over het algemeen licht. Als de patiënt bij het begin van de afbouw een dosis neemt die hoger ligt dan de gebruikelijke dosering bij depressie, kan men in een periode van minstens vier weken afbouwen tot de gebruikelijke dosering. De concrete doseringsstappen daarvoor worden in het Nederlandse consensusdocument niet aangegeven, zo stelt Folia Pharmacotherapeutica vast. De gebruikelijke dosis wordt daarna minstens twee weken aangehouden. Vervolgens halveert men de dosis en geeft die halve dosis gedurende vier weken. Op dat ogenblik kan de behandeling worden gestopt. Bij patiënten die bij het begin van de afbouw de gebruikelijke dosering voor depressie nemen, kan de dosis worden gehalveerd en na vier weken worden gestopt. Een uitzondering is fluoxetine: wegens de lange halfwaardetijd van dit middel hoeft er geen halveringsstap worden ingelegd. Bij een patiënt die op het ogenblik van de afbouw de gebruikelijke dosering voor depressie heeft (20 mg/dag), kan men het middel dus zonder meer stoppen. Is de dosis bij begin van de afbouw hoger dan 20 mg/dag, dan geldt: terugbrengen naar 20 mg/dag in een tijdspanne van twee tot vier weken, en daarna stop. In afwezigheid van consistente risicofactoren kunnen alle antidepressiva worden afgebouwd met behulp van de commercieel beschikbare preparaten. Zijn er wel consistente risicofactoren aanwezig (één of meer), dan wordt het afbouwschema complexer en langer. Als de dosis hoger ligt dan de gebruikelijke dosis, gaat men te werk zoals hierboven aangegeven: dalen naar de gebruikelijke dosis in een tijdspanne van vier weken, en de gebruikelijke dosis twee weken handhaven. Daarna stapt men over op de halve dosis gedurende één week, en daalt men verder af met heel kleine doseringsstappen, die telkens een week worden aangehouden. Hier komen magistrale bereidingen in beeld. Andermaal is fluoxetine de uitzondering: vanuit een dagdosis van 20 mg voorziet de Nederlandse consensustekst niet in een dosisreductie alvorens te stoppen. Met het oog op het voorzichtigheidsprincipe raadt Folia Pharmacotherapeutica echter aan in aanwezigheid van consistente risicofactoren toch nog een fase van vier weken met 10 mg te overwegen, en dan pas te stoppen (dat kan met de commercieel beschikbare bereiding, want de tabletten van 20 mg fluoxetine zijn deelbaar). Ten slotte mag gezegd dat het succes van het afbouwproces afhangt van een goede begeleiding, met voldoende informatie, gedeelde besluitvorming en beschikbaarheid voor regelmatige contacten. Het is raadzaam al vanaf de start van de behandeling uit te leggen dat de medicatiestop onttrekkingsverschijnselen tot stand kan brengen.