'Als het echt moet, kan het snel gaan'

Bijna vijf jaar geleden gaf Peter Degadt als gedelegeerd bestuurder van Zorgnet-Icuro de fakkel door aan Margot Cloet. Zij leidt het netwerk van zorgvoorzieningen ook nu nog. De wissel was voor Artsenkrant (nr. 2509) in september 2017 aanleiding voor een dubbelinterview. Vandaag is Peter Degadt nog steeds erg actief in het ziekenhuiswereldje en een bevoorrecht observator. We confronteerden hem met enkele uitspraken van vijf jaar geleden. Hoe evalueert hij de recente evoluties?In september 2017 moest 'het deeg nog in de oven' maar sinds 2020 maken alle ziekenhuizen in principe deel uit van een netwerk. "Dat is grotendeels in orde", stelt Peter Degadt vast. "Ik refereer naar 2013 en ons congres 'Together we care'. Dat stelde twee paradoxale tendensen vast. Enerzijds is er de sterke toename van chronische zorg (plus 17%!) en multi-morbiditeit. Anderzijds is de weg ingeslagen naar supergespecialiseerde zorg in de derde en vierde lijn. Meer chronische zorg vergt vooral meer samenwerking op locoregionaal niveau en met de eerste lijn. Hypergespecialiseerde zorg daarentegen vergt meer supra- regionale samenwerking en concentratie. Bijvoorbeeld voor pancreas- en slokdarmkanker of genetica." Wie doet wat? In 2017 toonde Peter Degadt zich voorstander van een kritische procesanalyse van chronische ziekten zoals cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, dementie, kanker, depressie,... Verwijzend naar de Riziv-projecten chronische zorg stelt hij op dit vlak inderdaad vooruitgang vast. "Ik ben voor het Pareto-principe, we beginnen met de belangrijkste groepen. 20% van de input bepaalt 80% van de uitkomst en daarmee is men nu experimenteel bezig. Dit in de praktijk brengen impliceert dat gestructureerde zorgpaden goed geïntegreerde zorg leveren. De geografisch afgelijnde ziekenhuisnetwerken zijn hiertoe onmisbare hefbomen. Hoog op de agenda van die netwerken moet het geïntegreerde zorgmodel staan, dat een antwoord biedt op de multipathologie van een oudere patiëntenpopulatie." Een hapklaar model waarmee de locoregionale bevolking het best wordt bediend, bestaat niet. "De morfologie van elk zorggebied verschilt. Grootsteden, provinciesteden, platteland... Elke streek is anders en dat geldt ook voor de organisatie van pre- en posthospitaalzorg. Voor de samenwerking tussen de tweede (het netwerk) en de eerste lijn en de thuiszorg ontwierp Jo Vandeurzen de zorgzones. Het is nu wachten op financiering van de geïntegreerde zorg." De laatste jaren evolueerde het systeem in de juiste richting, vindt Degadt. Gespecialiseerde zorg wordt geconcentreerd en men bereidt zich voor op de opvang van chronische aandoeningen. "Maar", waarschuwt hij, "de ziekenhuisfinanciering moet nu wel snel volgen. Want het netwerk als biotoop is vandaag niet gewapend voor fundamentele wijzigingen in het zorgaanbod. Geldstromen prikkelen activiteit en concurrentie waardoor elk op zijn eigen eiland blijft net nu samenwerking aan belang wint." Het huidige systeem loopt op zijn laatste benen, analyseert de voormalige topman van Zorgnet-Icuro. Hij is kritisch. "Het ontbreken van de juiste financiële prikkels leidt tot 'wat moeheid' in de netwerken. Zonder rugdekking van de overheid wagen ziekenhuisbeheerders zich niet aan avonturen. De verdere uitbouw van de locoregionale zorg, de ziekenhuisfinanciering, de honorering van de artsen, de integrale benadering met inbegrip van preventie... Dat alles moet nu echt hoog op de agenda. Epidemiologische en geanonimiseerde data uit de medische dossiers zijn intussen beschikbaar voor een 'community based' aanpak." De afhoudingen op de erelonen - 40% van de honorariummassa - zijn goed voor een vijfde van de ziekenhuisfinanciering. De agenda's van de Medische Raden gaan veel te vaak over financiële kwesties, vindt Degadt. Geruime tijd al buigen universitaire werkgroepen zich over een nomenclatuurhervorming. "Al sinds ons congres in 2013 is men hiermee bezig. Een doorbraak is niet in zicht. De hete brij schuift men voor zich uit, stappen zetten is moeilijk. Begrijp me goed: prikkels die activiteit stimuleren, zijn op zich niet verkeerd. Maar zijn dat de stimuli die we nu nodig hebben? Het gaat nu niet meer zozeer over de expansie van het zorgaanbod zoals in de jaren 1960. Jonge artsen hebben stress en zijn onzeker over hun inkomen. Mogen ze bepaalde toestellen nog aankopen? Kunnen ze met de associatie collega's aantrekken? Ik stel ook een generatiekloof vast. Er gaan stemmen op om het zelfstandigenstatuut om te vormen tot een bediendestatuut. Zelf ben ik pro het Nederlandse systeem met vrijwillige keuze." Stabiliteit en vooruitziendheid zijn kernwoorden. "Artsen goed betalen en een evenwichtige verdeling van inkomens tussen de disciplines is essentieel. Maar het is mogelijk om tot een meer holistische insteek te komen zonder de hele nomenclatuur te herzien. Denk aan het standaardbedrag voor het multidisciplinair oncologisch consult dat overleg honoreert. Overleggen en samenwerken zijn op zich geen medische prestaties maar winnen aan belang. De nomenclatuurstudie afronden en vooruitgang boeken is nu nodig, met respect voor verworven rechten tijdens een overgangsperiode." De pandemie bewees ook dat het snel kan gaan als het moet. Degadt: "Er was veel solidariteit tussen - beroepsgroepen in - ziekenhuizen en met de eerste lijn. Artsen en personeel toonden veerkracht. Covid is wel nog niet verteerd, het hangt nog in de kleren. Ik bewonderde ook de leidende rol van de hoofdartsen die vaak nauw samenwerkten voor doorverwijzingen, capaciteitsproblemen enz. Die weg moeten we verder bewandelen. Ook hier zijn de structuren echter te vrijblijvend, er is niets dwingends in de netwerken. Prikkels zouden resultaatgericht werken moeten bevorderen." Personeelstekorten vormen al langer een probleem in de zorg. Toch was de huidige enorme schaarste niet te voorzien in 2017. "We zijn Nostradamus niet", lacht Degadt. "Vroeger beperkten programmatienormen het aanbod. Vandaag zijn dat personeelstekorten waardoor er noodgedwongen diensten sluiten en wachtlijsten ontstaan. De schaarste neemt nog zienderogen toe en zal tegen morgen niet weggewerkt zijn." Een aanzet tot oplossing ziet hij in het screenen van diensten door de netwerken. Waar zijn er handen te kort? Waar doen verpleegkundigen taken die ze beter aan anderen overlaten? Moeten opdrachten niet anders ingevuld worden? "Continudiensten vergen bijvoorbeeld een grote staf. Meer concentratie is wellicht aangewezen. We moeten hierover actief nadenken en de aanbodstructuur binnen het netwerk moduleren en optimaliseren." Een andere, in 2017 niet te voorziene evolutie, is volgens Peter Degadt de veralgemeende tendens tot sub- en supergespecialiseerde geneeskunde. "Uiteraard vaart de volksgezondheid daar wel bij. Minder fraai is wel dat opleidingscentra uitgaan van een piramidaal systeem met basiszorg, betere zorg en topzorg. Onder invloed van Topdokters en andere televisieprogramma's knoopt men daar ook een onderliggende waardering aan vast. Onterecht. De medisch specialisten die courante, frequente zorg leveren voor grote groepen patiënten zijn evenzeer topdokters." Jaarlijks krijgt een gemiddeld ziekenhuis 50.000 patiënten over de vloer. Degadt: "Ze hebben recht op 'gewoon' goede, toegankelijke zorg. De financiering voor die goede courante zorg is te laag. De laagvariabele zorg is conceptueel in orde maar met de tsunami aan (chronische) pathologie die op ons afkomt, is een herwaardering van de basis-specialistische zorg nodig. We moeten de piramide omkeren. Ik pleit bijvoorbeeld voor de herinvoering van de algemeen internist, een generalistische specialist die aansluit bij de noden van volwassenen. Nu zijn enkel pediaters en geriaters generalisten gespecialiseerd in kinderen en ouderen. Voor alle andere patiënten is er geen arts die alles bij elkaar houdt." Planbare zorg dient voorrang te krijgen, benadrukt Degadt. "We moeten opletten, op het terrein zijn verkeerde gewoonten ontstaan. Patiënten komen voor niet- dringende zorg massaal via de spoed het ziekenhuis binnen. De wachtlijsten en de financiering plus de mentaliteit van sommige patiënten werkt dat in de hand. Het zorgt voor stress bij artsen en personeel. Het aanbod plannen en structureren leidt daarentegen tot betere kwaliteit en minder stress. Dat is nodig want er is een karrevracht werk én schaarste aan personeel. Een betere zorgorganisatie, digitalisering en informatisering is in het voordeel van de artsen. Ze willen immers kwalitatief werken met oog voor een goeie work-life balans."