Afbouw van BZD, een oefening in shared decision-making

Binnen het kader van het Belgische programma kan de huisarts een afbouwschema voorschrijven aan patiënten die minstens drie maanden een BZD of Z-drug gebruiken, waarvan de dosis in één keer per dag wordt ingenomen en niet meer dan driemaal de aanbevolen dagdosis (DDD) bedraagt. Het programma richt zich dus in de praktijk tot personen die de betrokken geneesmiddelen als slaapmedicatie gebruiken. Het schema verloopt in 5, 7 of 10 stappen van telkens 10, 20 of 30 dagen. De arts kan tweemaal een stabilisatiebehandeling van maximum één maand voorschrijven, waarbij de dosis dezelfde blijft als in de vorige stap. De duur van de behandeling bedraagt zodoende tussen 50 en 360 dagen. Het eerste preparaat bevat de initiële dosering van het middel (100%), het laatste preparaat 20% of 10% daarvan, naargelang het gekozen schema. Gezegd mag nog dat het programma voor de patiënt niet gratis is: hij betaalt de verpakking die wordt gebruikt om de magistrale bereidingen aan te maken, alsook de consulten bij de arts. In een recente publicatie (1) doet huisarts en verslavingsarts Steven Wright een aanbeveling die stroomopwaarts van potentiële afbouwmaatregelen aangrijpt: denk tweemaal na voor je een BZD voorschrijft. Voor de meest voorkomende indicaties van deze geneesmiddelenklasse, angst en slapeloosheid, bestaan er immers therapeutische alternatieven. Voor beide geldt bijvoorbeeld dat cognitieve gedragstherapie betere resultaten oplevert dan BZD, zo blijkt uit een review die de auteur aanhaalt. Dr. Wright wijst op een aantal bijwerkingen van benzodiazepines die omwille van hun ongewoon karakter niet altijd meteen aan de behandeling zelf worden toegeschreven. Eén zulke bijwerking is angst. Als angst tijdens een behandeling met BZD niet als een bijwerking wordt onderkend, kan dat leiden tot het opdrijven van de dosis, met als gevolg dat de klachten nog toenemen. De auteur spreekt wel degelijk van een bijwerking, hoewel angst ook te wijten kan zijn aan een symptoomheropflakkering omdat de bloedwaarden van het middel in het interval tussen twee dosissen dalen. Een andere mogelijke verklaring is gewenning, waardoor hogere dosissen nodig zijn om de klachten onder controle te houden. Gewenning en de lichamelijke afhankelijkheid die eruit voortvloeit, is te wijten aan geleidelijke adaptatie van receptoren die betrokken zijn bij het sedatieve effect van BZD, voornamelijk de GABAA-receptoren. Gewenning van de receptoren verklaart waarom plots stoppen met BZD kan leiden tot ernstige of zelfs dodelijke onttrekkingsverschijnselen, zoals convulsies. In lijn met Steven Wright benadrukken Chinyere Ogbonna en Anna Lembke in American Family Medicine (2) het belang van een intensief overleg tussen arts en patiënt. Het model is er niet één waarbij een gemeenschappelijk besluit genomen wordt na advies uitgebracht door de huisarts. De patiënt moet uitgebreid aan het woord komen, zodat men vertrekt van een afbouwschema dat hij als realistisch beschouwt. Regelmatige communicatie maakt het mogelijk aanpassingen te maken als er onttrekkingsverschijnselen optreden. Voorwaarde daarvoor, zo zeggen Ogbonna en Lembke, is dat de patiënt geïnformeerd wordt over de langetermijneffecten van BZD en het concept van onttrekking. Ze raden verder aan de patiënt eventueel een 'preliminaire' afbouwpoging aan te bieden, waarbij hij het effect van een lichte dosisvermindering kan nagaan zonder dat de doelstelling van een verdere afbouw wordt vooropgesteld. De patiënt krijgt daardoor mogelijk een sterker gevoel van controle over de situatie, terwijl de angst voor onttrekkingsverschijnselen afneemt. Verder kan de arts aanbevelen dat de patiënt ondersteunende maatregelen neemt om zijn stress onder controle te houden, of die maatregelen versterkt. Activiteiten zoals lichaamsbeweging of meditatie zijn opties. De belangrijkste indicatie om een afbouwpoging aan te bevelen, is volgens de Amerikaanse auteurs BZD-gebruik langer dan één maand. Dat geldt zeker bij een leeftijd > 65 jaar, wegens het risico op ongunstige effecten zoals vallen. Het afbouwschema moet worden geïndividualiseerd op basis van persoonlijke criteria, de levenswijze, de persoonlijkheid, stress vanuit de omgeving, de motivatie om BZD te gebruiken en het al dan niet voorhanden zijn van sociale omkadering. Bepaalde patiënten zullen misschien a priori willen opteren voor een snelle afbouw, maar dat moet worden afgewogen tegen het risico op onttrekkingsverschijnselen. Sommige onderzoekers bepleiten een geleidelijke afbouw, andere stellen voor het sneller, in een tijdspanne van acht tot twaalf weken, te proberen. De geleidelijke afbouw lijkt op het eerste gezicht de voorzichtigste optie, maar er zijn gevallen beschreven van patiënten die bij een schema langer dan zes maanden te veel gingen focussen op de afbouw zelf, en daardoor opnieuw angstig werden. Toch kan een afbouwschema in een tijdspanne van één tot twee jaar succesvol blijken. Factoren die het welslagen van de afbouw in het gedrang brengen, zijn: mislukte pogingen in het verleden, chronische psychiatrische of lichamelijke comorbiditeit, persoonlijkheidsstoornissen, antecedenten van middelenmisbruik, gebrek aan sociale omkadering en een hogere leeftijd. Andersom heeft de poging meer kansen op welslagen als de huisarts het afbouwschema voorschrijft, in plaats van een andere arts. Dat benadrukt het belang van een nauwe arts-patiëntrelatie. Afbouwen kan met de molecule die de patiënt gebruikt, maar overstap op een BZD met een langere halfwaardetijd is ook een mogelijkheid. In het afbouwprogramma dat de Belgische overheid aanbiedt, bestaat deze mogelijkheid (conversie naar diazepam), maar het BCFI raadt in een commentaar het gebruik ervan af, omdat de lange werkingsduur blootstelt aan ongewenste effecten, in het bijzonder bij ouderen (3). Ogbonna en Lembke stellen voor het schema op te starten met een dosisafname van 5 tot 25%, en verder dezelfde afname toe te passen om de één tot vier weken, als de patiënt dat verdraagt. Dat is in lijn met wat het programma van de Belgische overheid voorstelt. De Amerikaanse auteurs voegen er nog aan toe dat eventuele hinder gerelateerd aan de afbouw kan worden getemperd met behulp van carbamazepine, imipramine of trazodon.