...

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) wordt in DSM-5 gedefinieerd als een neurologische ontwikkelingsstoornis waarbij de symptomen verband houden met aandacht, impulsiviteit en hyperactiviteit. De diagnose kan worden gesteld bij een persoon met een afwijkend ontwikkelingspatroon, dat al minstens zes maanden aanwezig is, zich uit in verschillende omstandigheden, een ongunstige weerslag heeft, ontstaan is voor de leeftijd van 12 jaar en niet door andere factoren kan worden verklaard. De diagnose wordt tweemaal vaker gesteld bij jongens dan bij meisjes. "Psychiaters spelen een belangrijke rol bij de diagnose omdat de meeste differentiële diagnosen eveneens psychiatrische ziektebeelden zijn", duidt prof. Massat, die als kinderpsychiater en onderzoekster verbonden is aan de ULB. "Maar waarom moet het beeld überhaupt voor de leeftijd van 12 jaar ontstaan zijn? Steeds vaker wordt de diagnose gesteld bij volwassenen die niet meer weten dat ze op kinderleeftijd symptomen hadden. ADHD blijft meestal bestaan op volwassen leeftijd, hoewel de symptomen vaak in ernst afnemen tijdens de adolescentie. Dat laatste geldt in het bijzonder voor hyperactiviteit." "Vaak wordt ADHD het eerst opgemerkt op school. De leerkrachten zijn het best geplaatst om de afwijkende gedragingen van het kind te onderkennen. Daarnaast is het beeld zeer heterogeen, naargelang de persoonlijkheid van het kind, de ernst van de aandoening, de voorgeschiedenis, de mogelijke comorbiditeiten en eventueel het aanwezig zijn van ADHD bij de ouders. Dat verklaart waarom ADHD bij veel adolescenten niet wordt gediagnosticeerd, want het beeld stemt vaak niet overeen met de geldende diagnostische criteria", aldus de kinderpsychiater. DSM-5 vermeldt negen criteria voor de aandachtsstoornis en negen criteria voor hyperactiviteit/impulsiviteit. De diagnostische drempel ligt bij zes symptomen voor kinderen en vijf voor volwassenen ouder dan 17 jaar. Toch is de diagnose van ADHD een complexe oefening. "Praten met het kind en kijken hoe het zich gedraagt zijn belangrijke maatregelen, want ADHD ontsnapt soms aan de aandacht. Dat gebeurt meer bepaald als het kind zich in een zeer gestructureerde omgeving bevindt en/of zich kan bezighouden met iets wat hem of haar interesseert. Andersom worden de symptomen ernstiger als er weinig structuur in een situatie zit, de activiteiten repetitief zijn, het kind afgeleid wordt, als men hem of haar vraagt een hele tijd aandachtig te blijven,... Men moet het kind dus in verschillende omstandigheden kunnen bekijken en niet te snel conclusies trekken. Soms zien we op het consult een adolescent(e) die depressief is, omdat ADHD over het hoofd gezien werd." "Een bijkomende hindernis is dat we de jongste tijd steeds moeilijker het verschil kunnen maken met normotype personen, omdat mensen tegenwoordig in de hele maatschappij minder gemakkelijk hun aandacht op iets kunnen vestigen", voegt prof. Massat eraan toe. "De grens tussen ADHD en het normale is dun. Daarom heeft men als arts ervaring nodig. Dat brengt mij bij een andere gedachte: hoewel ADHD een diagnose is die door een arts moet worden gesteld, matigt iedereen zich tegenwoordig aan de diagnose te stellen. Dat wordt stilaan problematisch." De multimodale evaluatie vereist een klinisch contact van minstens drie uur, naast aanvullend onderzoek (lichamelijk, psychologisch, logopedisch). Niet alleen de diagnose en de differentiële diagnose komen daarbij aan bod, maar ook het detecteren van comorbiditeit. "Aandachtsstoornissen zijn frequent, maar worden vaak miskend", weet Isabelle Massat. "Ook zeer kalme mensen kunnen ADHD hebben. Hyperactiviteit is overigens niet het belangrijkste probleem. Aandachtsstoornissen en impulsiviteit stellen veel meer problemen." En ze vervolgt: "Men moet zorgvuldig beelden uitsluiten die op ADHD lijken. Om er een paar te noemen: vermoeidheid, slaapstoornissen, verveling, frustratie, kwalijke leefgewoonten, verslaving, ... Aan de hand van psychologische tests kan men het verschil maken met dyslexie, angst- en gemoedsstoornissen, mentale achterstand, hoogbegaafdheid, autismespectrumstoornissen. Men moet ook uitkijken voor lichamelijke problemen, zoals anemie door ijzertekort of schildklierafwijkingen." Klassieke comorbide aandoeningen zijn dyslexie, dyspraxie, dysfasie (aanwezig bij 50 tot 80% van de patiënten), bedplassen (18%), tics en obsessioneel-compulsieve gedragspatronen. De comorbiditeit moet worden onderzocht omdat ze belangrijk is voor het verdere beleid. Cognitief onderzoek kan helpen om de sterke en zwakke punten van de patiënt in kaart te brengen, wat andermaal relevant is voor de omkadering en voor het beoordelen van de vooruitgang die wordt gemaakt. ADHD brengt niet alleen problemen met zich mee, betoogt prof. Massat: "Het kind is vaak sympathiek en heeft heel wat te bieden: opgewektheid, creativiteit, empathie, nieuwsgierigheid, volharding, enthousiasme, intuïtie, snelheid, humor, ..." Ze waarschuwt voor stigmatisering. Kinderen krijgen 'etiket ADHD' opgeplakt, waardoor ze meteen blootstaan aan een hele reeks stereotiepe opvattingen en gedragingen: ze zouden herrieschoppers en slechte leerlingen zijn, worden vaak afgewezen, hun gedrag is het gevolg van een verkeerde opvoeding, ... "Leerkrachten, maar ook artsen zijn nog altijd onvoldoende vertrouwd met ADHD. Het beeld wordt afgedaan als een probleem dat men alleen ziet bij kinderen en adolescenten, waardoor te weinig volwassenenpsychiaters zich specialiseren in ADHD. Psychiaters denken niet tijdig aan ADHD. Nochtans moet men bij elke patiënt met een verslavingsprobleem nagaan of er niet toevallig sprake is van ADHD en het beeld tijdens de kindertijd gemist werd." Centrum Le Domaine heeft alvast een specifieke consultatie voor ADHD bij volwassenen opgezet, zo meldt dr. Nicolas Clumeck, die de conferentie voorzit: "Op de stresskliniek hebben we vastgesteld dat veel patiënten met burn-out onderliggend ADHD hebben. We weten uit de literatuur dat het risico op burn-out bij personen met ADHD zesmaal hoger is dan in de algemene bevolking." Er bestaat een algoritme om het beleid bij ADHD te bepalen. De interventies worden toegespitst op het kind zelf, de ouders en de school. Niet-medicamenteuze maatregelen omvatten onder andere psycho-educatie voor het kind en de ouders, cognitieve gedragstherapie, neurofeedback en mindfulness. Stilaan komt er ook aandacht voor een aangepaste voeding, in verband met het groeiende besef dat de as tussen darm en hersenen een rol speelt bij het ontstaan van een aantal ziekten. Prof. Massat denkt dat voedingsadvies - en ook het aanbevelen van sportactiviteiten - in de toekomst deel zal uitmaken van het beleid bij ADHD. De eerstelijns medicamenteuze behandeling is methylfenidaat. "De respons op aandachtsstoornissen, hyperactiviteit en impulsiviteit is uitstekend", aldus prof. Massat. "Er bestaat rond deze behandeling minder en minder controverse tussen artsen. Ook het maatschappelijk debat dooft uit, want we hebben intussen voldoende onderzoeksgegevens: meer dan tweehonderd gecontroleerde studies hebben de doeltreffendheid van deze molecule aangetoond." De medicatie heeft weinig bijwerkingen en contra-indicaties. Gezegd moet nochtans dat sommige patiënten ze verdragen en andere niet. Langdurig gebruik is niet aan te bevelen, want hierover is het onderzoek nog lopende.