Acuut coronair syndroom

Een ACS is de klinische vertaling van een gedeeltelijke of volledige kransslagadervernauwing. Zo vat prof. Christophe Beauloye (Cliniques Saint-Luc, UCL) samen. Daarbij moet je rekening houden met twee belangrijke elementen: de aanwezigheid van een onstabiele/kwetsbare atherosclerotische plaque en de ontwikkeling van een arterieel trombotisch voorval. De diagnose van ACS berust op de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende drie criteria: ? pijn op de borst, ? veranderingen in het ECG, ? verhoogde troponine T- of I-waarden. Idealiter wordt er binnen de tien minuten na het eerste medische contact (dat een ACS doet vermoeden) een ECG afgenomen. Dat zal het volgende tonen:? ofwel een aanhoudende en significante ST-elevatie (van het STEMI-type, wat overeenkomt met een volledige coronaire occlusie), ? ofwel een kortdurende ST-elevatie, ST-depressie, T-top-inversie, of een normaal ECG-tracé (wat wijst op non-STEMI ACS of onstabiele angor). Concreet is het criterium voor een significante ST-elevatie (en dus een waarschijnlijke STEMI): 1. in V2 + V3: ? ? 2,5 mm (man < 40 jaar)? ? 2 mm (man ? 40 jaar) ? ? 1,5 mm (vrouw) 2. in de andere afleidingen: ? 1 mm in twee opeenvolgende afleidingen. Als er sprake is van ST-elevatie, moet de differentiaaldiagnose hoofdzakelijk worden gesteld tussen transmurale ischemie (acuut myocardinfarct/STEMI), aneurysma cordis, acute (myo)pericarditis, vroege repolarisatie, LVH of linkerbundeltakblok, en hyperkaliëmie. Vanuit therapeutisch oogpunt is de prioriteit bij STEMI uiteraard om de omvang van het infarct te beperken, door de vernauwde kransslagader te openen of dilateren. Hierdoor wordt de bloedtoevoer naar de weefsels verderop hersteld, maar de mate van doeltreffendheid hangt af van de duur van de ischemie en is het hoogst in de eerste uren ('golden hours'). In dat opzicht is "een endovasculaire behandeling (percutane coronaire interventie of ballondilatatie) als eerstelijnsbehandeling beter dan trombolyse, wat in België vrijwel niet meer wordt uitgevoerd", aldus Christophe Beauloye. Als je de twee vergelijkt, verlaagt PCI het risico op een nieuw/recidief myocardinfarct en op hersenbloeding. De katheterisatie gebeurt via de polsslagader, waarbij een DES-stent (met medicamenteuze coating) wordt geplaatst. Na het openrekken van de vernauwing zorgt men, onmiddellijk of in een tweede fase, voor de revascularisatie van eventuele andere laesies die niet gerelateerd zijn aan het infarct. De belangrijkste complicaties van PCI zijn bloedingen in 3 tot 5% van de gevallen (soms elders dan op de aanprikplaats) en in 1 tot 2% een stenttrombose. Hoeveel tijd er in de dagelijkse praktijk verstrijkt tussen het optreden van de pijn en de PCI is moeilijk te achterhalen, omdat een Belgisch register niet meer aan de orde is sinds de invoering van het HD4DP-formulier van Healthdata. "Deze gegevens, ook bekend als Qermid(-registers), zijn eigendom van het Riziv. Wij kunnen op dit moment alleen nog aan de data die betrekking hebben op het centrum waar we werken, waardoor we geen totaalbeeld hebben", betreurt Christophe Beauloye. "In het verleden wisten we dat ongeveer 85 tot 90% van de infarcten gerevasculariseerd werden. Bij voorkeur vindt de primaire PCI binnen 12 uur na aanvang van de pijn plaats (ongeveer 60% van de gevallen), maar we voeren ze uit tot 48 uur nadien, ook al boeken we dan wellicht minder winst." Nog wat cijfers: in een ideale wereld zou de tijd tussen de diagnose en de doorgang van het metalen draadje doorheen de stenose onder de 60 minuten moeten blijven voor patiënten die al opgenomen zijn in een gespecialiseerd centrum, en onder de 90 minuten voor patiënten die met de MUG binnenkomen. "In de klinische praktijk is dat interval van 60 minuten bijzonder kort en wordt het dus vaak overschreden", getuigt Christophe Beauloye. De volgende stap is het behandelen van mogelijke complicaties van het infarct (acuut hartfalen, hartritmestoornissen, mechanische complicaties zoals myocardruptuur en mitralisklepinsufficiëntie, apicale trombus, enz.), en het voorkomen van ventriculaire remodellering, wat aanleiding geeft tot chronisch hartfalen. Als er geen complicaties optreden, verlaat de patiënt het ziekenhuis na 48 tot 72 uur. De vervolgbehandeling bestaat uit acetylsalicylzuur 100 mg/d + de reeds opgestarte P2Y12-remmer. Anticoagulantia worden dan weer niet systematisch verlengd. De diagnose van non-STEMI is complexer, aangezien men slechts in een derde van de gevallen ECG-afwijkingen vaststelt. De diagnose wordt dan gestaafd door verhoogde troponinewaarden, aan de hand van een dubbele meting (met een interval van slechts een uur, om niet te veel tijd te verliezen bij het aantonen van de geleidelijke stijging). De piekconcentratie wordt na ongeveer 24 uur bereikt. Als de troponinebepaling negatief is, moet men eerder denken aan onstabiele angor. Een relatief recente ontwikkeling is de diagnostische rol van de CT-scan bij patiënten met een intermediaire waarschijnlijkheid van non-STEMI - met andere woorden, ergens tussen de patiënten die geen typische pijn of ECG-veranderingen vertonen en zeer lage troponinewaarden hebben, en diegenen met een overduidelijke diagnose. In dat geval kan een CT-scan coronair lijden uitsluiten. Daarnaast beveelt men tegenwoordig aan om vóór de coronaire angiografie, die idealiter binnen 24 uur moet plaatsvinden, acetylsalicylzuur toe te dienen. Een tweede plaatjesremmende therapie (een P2Y12-remmer) wordt pas na dit onderzoek gegeven, om bloedingscomplicaties te vermijden. Aangezien zowel STEMI als non-STEMI als risicovol worden beschouwd, vraagt secundaire preventie van ACS om intensieve statinetherapie (bv. atorvastatine 80 mg/d of rosuvastatine 40 mg/d), eventueel aangevuld met ezetimibe. "In geval van een LVEF (linkerventrikel ejectiefractie) van minder dan 40% mag men de ACE-remmers (met sartanen als alternatief) en bètablokkers niet vergeten, net als aldosteronantagonisten als aanvullende behandeling en bij afwezigheid van nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie," voegt Christophe Beauloye toe. Tot slot benadrukt de specialist dat de diagnose van plotse pijn op de borst een uitdaging blijft. "Dit type pijn mag je nooit banaliseren. Een ECG afnemen, liefst binnen de 10 minuten na contact met de patiënt, en een troponinebepaling zijn belangrijke stappen, vooral om STEMI's op te sporen en vervolgens op tijd te kunnen behandelen."