De uiteenzetting van Monika Østensen met als titel "Welke geneesmiddelen tijdens de zwangerschap?" werd zeer druk bijgewoond. Daarbij moet je telkens twee vragen stellen: wat zijn de risico's voor de moeder als je niet behandelt, en de risico's voor het kind als je de moeder behandelt?

Monika Østensen (Trondheim, Noorwegen)

Volgens Monika Østensen zijn er meerdere momenten die in beschouwing moeten worden genomen. "De behandeling van een patiënte met een reumatische aandoening begint al ruim voor de zwangerschap. Je moet alle geneesmiddelen stopzetten waarvan je weet dat ze teratogeen zijn, en de geneesmiddelen die de patiënte in remissie kunnen houden, voortzetten. Je moet de patiënte uitleggen waarom. Zo is bijvoorbeeld bekend dat mycofenolaat en methotrexaat (MTX) het risico op aangeboren misvormingen met 3-5% verhogen", zei de Noorse specialiste.

Hoger risico

De Weber-Schoendorfer et al (1) heeft aangetoond dat blootstelling aan MTX 0 tot 10 weken voor de bevruchting het aantal miskramen met 14,4% en het aantal misvormingen met 3,5% verhoogde. Bij behandeling met MTX tijdens het eerste trimester bedroeg het percentage miskraam 42,5% en vertoonden 6,6% van de baby's aangeboren misvormingen (versus 2,9% in de algemene bevolking en 3,5% bij vrouwen met een reumatische aandoening die niet werd behandeld met MTX). "Je moet MTX dus 1-3 maanden voor de bevruchting stopzetten. Cyclofosfamide moet je 3 maanden op voorhand stopzetten en mycofenolaat 6 weken op voorhand", zei ze nog. Je mag een dergelijke behandeling dus ook maar starten als de patiënte een doeltreffend voorbehoedmiddel gebruikt. Er zijn overigens alternatieven: antimalariamiddelen, sulfasalazine, azathioprine, ciclosporine, prednison in lage dosering, TNF-alfa-antagonisten en tacrolimus verhogen het teratogene risico immers niet en NSAID's tijdens het eerste en het tweede trimester ook niet.

NSAID's kunnen evenwel pulmonale arteriële hypertensie veroorzaken bij de foetus als ze in te grote hoeveelheid worden toegediend. Ze kunnen ook nierinsufficiëntie bij de foetus veroorzaken met daardoor een oligohydramnie. Die effecten zijn dosisafhankelijk, maar reversibel na stopzetting van de behandeling. Wat corticosteroïden betreft, raadt de Scandinavische specialiste aan prednison voort te zetten in een dosering van minder dan 10 mg/d en opflakkeringen te behandelen met een hoge dosering gedurende korte tijd. "Die geneesmiddelen kunnen bijwerkingen veroorzaken bij de moeder en met name een hoger risico op infectie en bij het kind (groeiachterstand en hoger risico op vroeggeboorte.)

Biologische geneesmiddelen: minder gevaarlijk

Je zou eigenlijk een heel artikel kunnen wijden aan biologische geneesmiddelen alleen al. Hun effecten hangen af van hun structuur, hun halfwaardetijd en de affiniteit van de foetale Fc-receptor voor immunoglobulines. Monika Østensen heeft overigens dit jaar een artikel daarover gepubliceerd (2). Zo bedraagt de foetomaternale verhouding van infliximab 2,2: de foetus concentreert dus infliximab. Voor etanercept is die verhouding 0,5 en voor certolizumab 0. "In de meta-analyses die daarover werden gepubliceerd, werd echter op het ogenblik van de geboorte geen verschil waargenomen met de algemene bevolking (3, 4)." Als de behandeling wordt voortgezet op het einde van het 3e trimester, mag de baby geen levende afgezwakte vaccins krijgen tijdens de eerste 6 levensmaanden. Volgens preliminaire resultaten is echter geen hoger risico op infectie tijdens het eerste jaar.

Sommige geneesmiddelen zitten in een grijze zone omdat er nog niet voldoende wetenschappelijke gegevens over zijn. Het beste advies dat je dan kan geven, is ze niet voorschrijven tijdens de zwangerschap of een zo laag mogelijke dosering. Voor leflunomide wordt een wash-out aanbevolen, ook al werd in een studie bij 45 patiënten geen hoger risico waargenomen. Andere geneesmiddelen in die categorie zijn rituximab, belimumab, abatacept, tocilizumab, anakinra en ustakinumab. Over zeer recente geneesmiddelen zoals tofacinitinib, barcitinib, secukinumab en canakimumab weten we nog zeer weinig. "Die zou je dan ook niet mogen voorschrijven bij zwangeren", waarschuwde Ostensen. En wat met de vader? Ondanks de controverse blijkt behandeling van de vader met MTX de incidentie van aangeboren misvormingen bij de baby niet te verhogen.

Je moet de familie een optimaal advies en informatie geven en samenwerken met alle gezondheidswerkers ter zake: gynaecologen, verloskundigen, kinderartsen ....

SP0112

Østensen M. Which drugs in pregnant patients? EULAR 2017 Abstract#SP0112

Ref

  1. Weber-Schoendorfer et al. Pregnancy outcome after methotrexate treatment for rheumatic disease prior to or during early pregnancy: a prospective multicenter cohort study. Arthritis Rheumatol. 2014 May;66(5):1101-10.
  2. Østensen M. The use of biologics in pregnant patients with rheumatic disease. Expert Rev Clin Pharmacol. 2017 Jun;10(6):661-669.
  3. Skorpen CG et al. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis 2016; 0: 1-16Y
  4. Komaki et al.Efficacy, Safety and Pharmacokinetics of Biosimilars of Anti-Tumor Necrosis Factor-α Agents in Rheumatic Diseases; A Systematic Review and Meta-Analysis. J Autoimmun 2017; 79, 4-16.