Reumatoïde artritis: wanneer veranderen van behandeling?

In voorkomend geval kan het nuttig zijn over te schakelen op een tsDMARD, een immunosuppressivum of een januskinaseremmer. De terugbetalingsvoorwaarden voor JAK-remmers in België zijn vrij complex. Kijk maar naar de terugbetalingsvoorwaarden voor upadacitinib (1). Naast de financiële beschouwingen is het toch belangrijk na te gaan wat we al weten. Professor Christina Charles-Schoeman (UCLA, Los Angeles) heeft een presentatie gegeven over de vraag: "Wanneer (en waarom?) moet je overwegen een behandeling met een TNF-alfa-antagonist te veranderen?" De spreekster herinnerde eraan dat een niet-gestabiliseerde RA niet alleen zal uitmonden in toenemende radiologische afwijkingen en afwijkingen van het somatisch functioneren, maar ook het risico op hart- en vaataandoeningen, ernstige infectie, osteoporose en kanker verhoogt. Je moet er dus voor zorgen dat de patiënt zo snel mogelijk in remissie gaat of ten minste dat de ziekteactiviteit snel en sterk vermindert (LDA). Daarvoor moet je de ziekte zo vaak mogelijk monitoren en de behandeling herevalueren als er na drie maanden geen verbetering wordt gezien. Dat veronderstelt onder meer een goede evaluatie in het begin van het traject. Maar volgens een studie van Edgerton et al. die enkele maanden geleden is gepubliceerd, (2) zou nog niet bij de helft van de patiënten een goede initiële evaluatie zijn uitgevoerd. In die studie kreeg bijna de helft van de patiënten met een matig ernstige of ernstige RA een jaar later nog altijd de TNF-alfa-antagonist die als eerstelijnstherapie was voorgeschreven, ook al was de ziekte niet gestabiliseerd. Op het congres is ook een heel recente studie (3) gepresenteerd, uitgevoerd bij 1.215 RA-patiënten die een eerstelijnstherapie met een TNF-alfa-antagonist kregen. De meeste patiënten bij wie na 3 maanden geen respons is vastgesteld, hebben er ook niet op gereageerd na 12 maanden. Bij ongeveer een kwart van de patiënten die na 3 maanden een lage ziekteactiviteit vertoonden of in remissie waren, was dat na 12 maanden niet meer het geval. In de studie van Edgerton heeft 15% van de 572 patiënten met een matig ernstige tot ernstige RA bij wie de eerste TNF-alfa-antagonist was mislukt, diezelfde TNF-alfa-antagonist opnieuw ingenomen en 46% is overgeschakeld op een andere TNF-alfa-antagonist, meestal wegens ondoeltreffendheid van de eerstelijnstherapie. Hoe leg je het eventuele falen van TNF-alfa-antagonisten bij die patiënten uit? Het zou kunnen dat hun ziekte niet zozeer gekenmerkt wordt door TNF-α-afhankelijke processen of dat ze na een aanvankelijk goede respons antistoffen hebben ontwikkeld tegen de TNF-alfa-antagonist. Vooral in dat laatste geval moet je een duidelijke verandering van het therapeutische beleid overwegen. De EULAR raadt aan over te schakelen op een ander geneesmiddel als een eerstelijnstherapie met een TNF-alfa-antagonist (of een IL-6R-antagonist) mislukt. Volgens een meta-analyse van 68 studies (4) wordt het therapeutische doel (lage ziekteactiviteit of remissie) vaker bereikt na overschakeling op een geneesmiddel met een ander werkingsmechanisme. Tegen die achtergrond is overschakeling op een JAK-remmer een goede strategie, volgens de recente studie van Caporall et al (5). Maar zoals al gezegd, heeft die discussie maar zin als de patiënt goed wordt gevolgd. Referenties: 1.https://www.cbip.be/fr/ampps/176370?cat=b 2. Edgerton C et al. ACR Open Rheumatol. 2024;6(4):179-188.3. Real-World Analysis of Initial Clinical Response and Future Outcomes Among Patients with Rheumatoid Arthritis Initiating and Remaining on a 1st-Line Tumor Necrosis Factor Inhibitor in the United States. Charles-Schoeman C et al. 19 november 2024. 4. Perkins K et al. AMCP Nexus 2023.5. Caporall R et al. Adv Ther. 2024;41(9):3700-3721.