Sinds januari 2017 wordt de percutane sluiting van het linker hartoor in België terugbetaald, waardoor een groter aantal patiënten baat zou kunnen vinden bij een effectieve bescherming tegen trombo-embolie. Eigenaardig genoeg, aldus een zichtbaar verbaasde prof. Budts, neemt het aantal procedures maar licht toe, hoewel het klinisch voordeel van deze techniek wetenschappelijk bewezen is en er intussen ook terugbetaling is voorzien. Dat komt vermoedelijk vooral doordat artsen nog niet of niet voldoende ingelicht zijn. Om deze techniek uit de schaduw te halen, komt onze collega, een discrete wetenschapper, naar buiten om het te hebben over het linker hartoor en de gunstige klinische effecten van sluiting van het linker hartoor. Hij wil vooral een zo breed mogelijke informatiestrategie voorstellen.

prof. Werner Budts, KU Leuven
prof. Werner Budts © KU Leuven

Het linker hartoor is een minder bekende anatomische structuur van het hart. Kan u ons wat meer vertellen over dat aanhangsel en vooral over het verband met het risico op trombo-embolie bij atriumfibrillatie?

Prof. Budts: Het linker hartoor is een uitstulping in de wand van het linker atrium. Het bestaat meestal uit meerdere lobben en bevat tal van trabekels. Bij atriumfibrillatie stroomt het bloed bijzonder traag in het linker hartoor, waardoor logischerwijze het risico op vorming van trombi stijgt. Studies tonen aan dat 90% van de trombi die in de linkervoorkamer worden gevormd bij patiënten met een atriumfibrillatie, in het linker hartoor worden teruggevonden. Dat is vooral zo bij niet-valvulaire atriumfibrillatie. Bij een valvulaire atriumfibrillatie, bijvoorbeeld secundair op een mitralisstenose, wordt slechts 50% van de stolsels in het hartoortje (auriculum) gevormd en 50% elders in de linkervoorkamer. Die observatie verklaart waarom een valvulaire atriumfibrillatie geen goede indicatie is voor sluiting van het linker hartoor. Er bestaat overigens ook een rechter auriculum, maar dat heeft een totaal andere anatomische structuur en bevat met name geen uithollingen, waar het bloed trager zou kunnen stromen, wat de vorming van stolsels minder in de hand werkt.

De patiënten lopen een verhoogd risico op trombo-embolie en worden dan ook levenslang behandeld met orale anticoagulantia. Warfarine verlaagt het risico op dergelijke thrombo-embolische accidenten met 60-70%, maar verhoogt ook het bloedingsrisico. Bij een patiënt met een hoog bloedingsrisico of een patiënt die reeds een ernstige hersen- of maag-darmbloeding heeft doorgemaakt, zijn orale anticoagulantia gecontra-indiceerd. Om dergelijke patiënten toch te beschermen, kwamen onderzoekers op het idee om het linker hartoor, waar zich de stolsels meestal vormen, te sluiten. Eerst werd dat chirurgisch gedaan, maar de resultaten van die ingreep waren aanvankelijk minder efficient. Dankzij de technologische aanwinsten en de ontwikkeling van specifieke instrumenten ad hoc wordt de techniek nu via endovasculaire weg uitgevoerd.

Zou u een korte samenvatting kunnen geven van de verschillende stappen die ons tot het inzicht hebben gebracht dat sluiting van het linker hartoor een valabele preventie van trombo-embolie vormt bij patiënten met atriumfibrillatie?

Prof. Budts: Ik denk dat er bij aanvang drie belangrijke stappen geweest zijn. Een vijftiental jaar geleden werd de eerste studie met het PLAATO device gepubliceerd. Die studie heeft aangetoond dat de techniek van percutane sluiting haalbaar is en dat de ervaring van het interventionele team belangrijk is voor het welslagen van de procedure. Ze heeft ook informatie gegeven over de veiligheid en de risico's van de nieuwe techniek. En tot slot en vooral heeft zij aangetoond dat sluiting van het linker hartoor even doeltreffend is bij de preventie van trombo-embolie als warfarine en het risico op trombo-embolische accidenten met ongeveer 60% verlaagt. Er is echter één kanttekening, namelijk dat het een studie is met slechts één enkele behandelingsgroep, waarin de behandelde patiënten werden vergeleken met het theoretische risico op een herseninfarct bij patiënten met atriumfibrillatie zonder anticoagulantia te oordelen naar de CHADS2-score. Geen controlegroep dus.

Watchman, Boston Scientific
Watchman © Boston Scientific

De tweede stap was de ontwikkeling van nieuwe medische hulpmiddelen: met name het WATCHMAN device van Boston Scientific en de Amplatzer Cardiac Plug van St Jude Medical (heden Abbott). Naast de waarde van dat medische hulpmiddel heeft Boston Scientific ook een grote bijdrage geleverd door de eerste en beslissende prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studies uit te voeren, meer bepaald de PROTECT-AF en PREVAIL, die een via endovasculaire weg behandelde patiënten hebben vergeleken met patiënten die behandeld werden met warfarine. De studies hebben aangetoond dat een endovasculaire procedure niet minder doeltreffend is dan warfarine en een veel lager bloedingsrisico inhoudt. Daarmee werd dus een stevig wetenschappelijk bewijs geleverd van de waarde van sluiting van het linker hartoor. Maar er ontbrak nog wat, en dat brengt ons bij de derde stap. We wilden de sluiting van het linker hartoor immers niet positioneren als een alternatief voor orale anticoagulantia. We zochten vooral naar oplossingen voor patiënten die wegens contra-indicaties geen anticoagulantia mochten krijgen ter bescherming tegen een herseninfarct. Een retrospectieve analyse die A. Tsikas in 2015 heeft gepubliceerd (met de Amplatzer Cardiac Plug van St Jude Medical, heden Abbott), en een prospectieve studie, de ASAP-studie, met het WATCHMAN device hebben aangetoond dat de techniek het risico op trombo-embolie verlaagt en minder bloedingsrisico inhoudt bij die patiënten, wat ons ervan heeft overtuigd dat sluiting van het linker hartoor die patiënten beschermt. Ook al bevatten de ASAP-studie en de Amplatzer Cardiac Plug geen controlegroep en werden de patiënten vergeleken met een theoretisch risico volgens de CHA2DS2-VASc-score net zoals in de PLAATO-studie.

Maar er loopt nog een vierde stap. Kan u ons daar wat meer over vertellen?

Prof. Budts: Na de implantatie van het WATCHMAN device voorziet het protocol een behandeling met een oraal anticoagulans en een plaatjesremmer gedurende 45 dagen, de tijd die het endotheel nodig heeft om het medische hulpmiddel te bedekken, gevolgd door een combinatie van twee plaatjesaggregatieremmers tot zes maanden en daarna enkel nog aspirine. Er zit dus wat paradoxaals in dit protocol: het dient een oraal anticoagulans toe hoewel dat gecontra-indiceerd is. Boston Scientific heeft daarop de prospectieve ASAP-TOO-studie op touw gezet om na te gaan of het mogelijk en veilig is om af te zien van een oraal anticoagulans meteen na de procedure. De prospectieve ASAP-studie wordt bijgevolg uitgevoerd om na te gaan of we het WATCHMAN-hulpmiddel kunnen plaatsen zonder daaropvolgend warfarine behandeling. De resultaten worden over enkele jaren verwacht. St Jude Medical (heden Abbott) daarentegen heeft een wereldwijde registry lopen waarin hun tweede generatie device, met name het AMULET device, wordt nagekeken. Dit device dat zoals de Amplatzer Cardiac Plug ontwikkeld is vanuit de technologie van percutane atrium septum defect of patient foramen ovale sluiting, hoeft geen oraal anticoagulans onmiddellijk na de implantatie, enkel plaatjesantiaggregatie. Ook hiervan worden de resultaten verwacht in de nabije toekomst.

Sinds januari 2017 wordt sluiting van het linker hartoor terugbetaald met een enveloppe van 300 procedures per jaar in alle erkende centra volgens het principe 'wie eerst komt, eerst maalt'. En toch werden tot nog toe maar ongeveer 150 procedures uitgevoerd. Hoe verklaar je dat?

Prof. Budts: Als ik nu de diensten neurologie, geriatrie, nefrologie, gastro-enterologie enz. zou bezoeken, ben ik ervan overtuigd dat ik twee à drie patiënten zal vinden die in aanmerking komen voor de procedure. Reden om niet te verwijzen is meestal een gebrek aan informatie over de patiënten die in aanmerking komen voor sluiting van het linker hartoor en de gunstige effecten van de techniek. Daarenboven zijn sommige collegae eerder terughoudend voor de risico's van de ingreep, wat hen ervan weerhoudt om de techniek aan te raden. Nog een reden om zorgvuldig te informeren en het vertrouwen van de collegae in de nieuwe techniek te winnen.

Eigenlijk zouden we meerdere groepen moeten informeren. In de eerste plaats de patiënten zelf. Er bestaat immers geen specifieke vereniging van patiënten met atriumfibrillatie. We moeten ze vertellen dat er een mogelijk alternatief bestaat als orale anticoagulantia verboden zijn. Informatie aan het brede publiek. In een volgende fase spelen de huisartsen een zeer belangrijke rol. We moet huisartsen meer wetenschappelijke informatie verschaffen zodat ze op de hoogte zijn van de mogelijkheden en een antwoord kunnen geven als er een vraag komt van een patiënt. Vervolgens dient de informatiestroom te gaan naar alle mogelijke verwijzende specialisten zoals neurologen, geriaters, nefrologen, gastro-enterologen en neurochirurgen. Zij moeten zoals bij de huisartsen op feiten gebaseerde informatie krijgen, vooral wetenschappelijke studies dus. Tot slot is er de ultieme verwijzer, de cardioloog. Ook cardiologen moeten voldoende bruikbare informatie krijgen, vooral over de risico-batenverhouding van de procedure. Elke arts denkt immers vooral aan het welzijn van zijn patiënt. Zoals u kan zien, is het niet alleen de operator die moet worden overtuigd van het voordeel van de techniek, maar ook de verwijzende collegae. We moeten bijgevolg een manier vinden om deze nieuwe informatie op grotere schaal te verspreiden.

Bij wijze van conclusie, kan u ons nog even zeggen welke patiënten in aanmerking komen voor sluiting van het linker hartoor?

Prof. Budts: In een notendop gaat het om patiënten met een niet-valvulaire atriumfibrillatie bij wie orale anticoagulantiagecontra-indiceerd zijn (progressieve nierinsufficiëntie, amyloïdose van de hersenen verhogen het bloedingsrisico), en om patiënten bij wie orale anticoagulantia hebben gefaald (optreden van een ernstige hersen- of maag-darmbloeding of het optreden van een herseninfarct ondanks een goede behandeling). Er zijn bijgevolg veel mogelijke kandidaten, maar er worden nog relatief weinig patiënten met deze nieuwe techniek behandeld. Nochtans lopen die patiënten zonder efficiënte bescherming een duidelijke verhoogd risico.

Sinds januari 2017 wordt de percutane sluiting van het linker hartoor in België terugbetaald, waardoor een groter aantal patiënten baat zou kunnen vinden bij een effectieve bescherming tegen trombo-embolie. Eigenaardig genoeg, aldus een zichtbaar verbaasde prof. Budts, neemt het aantal procedures maar licht toe, hoewel het klinisch voordeel van deze techniek wetenschappelijk bewezen is en er intussen ook terugbetaling is voorzien. Dat komt vermoedelijk vooral doordat artsen nog niet of niet voldoende ingelicht zijn. Om deze techniek uit de schaduw te halen, komt onze collega, een discrete wetenschapper, naar buiten om het te hebben over het linker hartoor en de gunstige klinische effecten van sluiting van het linker hartoor. Hij wil vooral een zo breed mogelijke informatiestrategie voorstellen.Het linker hartoor is een minder bekende anatomische structuur van het hart. Kan u ons wat meer vertellen over dat aanhangsel en vooral over het verband met het risico op trombo-embolie bij atriumfibrillatie?Prof. Budts: Het linker hartoor is een uitstulping in de wand van het linker atrium. Het bestaat meestal uit meerdere lobben en bevat tal van trabekels. Bij atriumfibrillatie stroomt het bloed bijzonder traag in het linker hartoor, waardoor logischerwijze het risico op vorming van trombi stijgt. Studies tonen aan dat 90% van de trombi die in de linkervoorkamer worden gevormd bij patiënten met een atriumfibrillatie, in het linker hartoor worden teruggevonden. Dat is vooral zo bij niet-valvulaire atriumfibrillatie. Bij een valvulaire atriumfibrillatie, bijvoorbeeld secundair op een mitralisstenose, wordt slechts 50% van de stolsels in het hartoortje (auriculum) gevormd en 50% elders in de linkervoorkamer. Die observatie verklaart waarom een valvulaire atriumfibrillatie geen goede indicatie is voor sluiting van het linker hartoor. Er bestaat overigens ook een rechter auriculum, maar dat heeft een totaal andere anatomische structuur en bevat met name geen uithollingen, waar het bloed trager zou kunnen stromen, wat de vorming van stolsels minder in de hand werkt. De patiënten lopen een verhoogd risico op trombo-embolie en worden dan ook levenslang behandeld met orale anticoagulantia. Warfarine verlaagt het risico op dergelijke thrombo-embolische accidenten met 60-70%, maar verhoogt ook het bloedingsrisico. Bij een patiënt met een hoog bloedingsrisico of een patiënt die reeds een ernstige hersen- of maag-darmbloeding heeft doorgemaakt, zijn orale anticoagulantia gecontra-indiceerd. Om dergelijke patiënten toch te beschermen, kwamen onderzoekers op het idee om het linker hartoor, waar zich de stolsels meestal vormen, te sluiten. Eerst werd dat chirurgisch gedaan, maar de resultaten van die ingreep waren aanvankelijk minder efficient. Dankzij de technologische aanwinsten en de ontwikkeling van specifieke instrumenten ad hoc wordt de techniek nu via endovasculaire weg uitgevoerd. Zou u een korte samenvatting kunnen geven van de verschillende stappen die ons tot het inzicht hebben gebracht dat sluiting van het linker hartoor een valabele preventie van trombo-embolie vormt bij patiënten met atriumfibrillatie?Prof. Budts: Ik denk dat er bij aanvang drie belangrijke stappen geweest zijn. Een vijftiental jaar geleden werd de eerste studie met het PLAATO device gepubliceerd. Die studie heeft aangetoond dat de techniek van percutane sluiting haalbaar is en dat de ervaring van het interventionele team belangrijk is voor het welslagen van de procedure. Ze heeft ook informatie gegeven over de veiligheid en de risico's van de nieuwe techniek. En tot slot en vooral heeft zij aangetoond dat sluiting van het linker hartoor even doeltreffend is bij de preventie van trombo-embolie als warfarine en het risico op trombo-embolische accidenten met ongeveer 60% verlaagt. Er is echter één kanttekening, namelijk dat het een studie is met slechts één enkele behandelingsgroep, waarin de behandelde patiënten werden vergeleken met het theoretische risico op een herseninfarct bij patiënten met atriumfibrillatie zonder anticoagulantia te oordelen naar de CHADS2-score. Geen controlegroep dus. De tweede stap was de ontwikkeling van nieuwe medische hulpmiddelen: met name het WATCHMAN device van Boston Scientific en de Amplatzer Cardiac Plug van St Jude Medical (heden Abbott). Naast de waarde van dat medische hulpmiddel heeft Boston Scientific ook een grote bijdrage geleverd door de eerste en beslissende prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studies uit te voeren, meer bepaald de PROTECT-AF en PREVAIL, die een via endovasculaire weg behandelde patiënten hebben vergeleken met patiënten die behandeld werden met warfarine. De studies hebben aangetoond dat een endovasculaire procedure niet minder doeltreffend is dan warfarine en een veel lager bloedingsrisico inhoudt. Daarmee werd dus een stevig wetenschappelijk bewijs geleverd van de waarde van sluiting van het linker hartoor. Maar er ontbrak nog wat, en dat brengt ons bij de derde stap. We wilden de sluiting van het linker hartoor immers niet positioneren als een alternatief voor orale anticoagulantia. We zochten vooral naar oplossingen voor patiënten die wegens contra-indicaties geen anticoagulantia mochten krijgen ter bescherming tegen een herseninfarct. Een retrospectieve analyse die A. Tsikas in 2015 heeft gepubliceerd (met de Amplatzer Cardiac Plug van St Jude Medical, heden Abbott), en een prospectieve studie, de ASAP-studie, met het WATCHMAN device hebben aangetoond dat de techniek het risico op trombo-embolie verlaagt en minder bloedingsrisico inhoudt bij die patiënten, wat ons ervan heeft overtuigd dat sluiting van het linker hartoor die patiënten beschermt. Ook al bevatten de ASAP-studie en de Amplatzer Cardiac Plug geen controlegroep en werden de patiënten vergeleken met een theoretisch risico volgens de CHA2DS2-VASc-score net zoals in de PLAATO-studie.Maar er loopt nog een vierde stap. Kan u ons daar wat meer over vertellen?Prof. Budts: Na de implantatie van het WATCHMAN device voorziet het protocol een behandeling met een oraal anticoagulans en een plaatjesremmer gedurende 45 dagen, de tijd die het endotheel nodig heeft om het medische hulpmiddel te bedekken, gevolgd door een combinatie van twee plaatjesaggregatieremmers tot zes maanden en daarna enkel nog aspirine. Er zit dus wat paradoxaals in dit protocol: het dient een oraal anticoagulans toe hoewel dat gecontra-indiceerd is. Boston Scientific heeft daarop de prospectieve ASAP-TOO-studie op touw gezet om na te gaan of het mogelijk en veilig is om af te zien van een oraal anticoagulans meteen na de procedure. De prospectieve ASAP-studie wordt bijgevolg uitgevoerd om na te gaan of we het WATCHMAN-hulpmiddel kunnen plaatsen zonder daaropvolgend warfarine behandeling. De resultaten worden over enkele jaren verwacht. St Jude Medical (heden Abbott) daarentegen heeft een wereldwijde registry lopen waarin hun tweede generatie device, met name het AMULET device, wordt nagekeken. Dit device dat zoals de Amplatzer Cardiac Plug ontwikkeld is vanuit de technologie van percutane atrium septum defect of patient foramen ovale sluiting, hoeft geen oraal anticoagulans onmiddellijk na de implantatie, enkel plaatjesantiaggregatie. Ook hiervan worden de resultaten verwacht in de nabije toekomst.Sinds januari 2017 wordt sluiting van het linker hartoor terugbetaald met een enveloppe van 300 procedures per jaar in alle erkende centra volgens het principe 'wie eerst komt, eerst maalt'. En toch werden tot nog toe maar ongeveer 150 procedures uitgevoerd. Hoe verklaar je dat?Prof. Budts: Als ik nu de diensten neurologie, geriatrie, nefrologie, gastro-enterologie enz. zou bezoeken, ben ik ervan overtuigd dat ik twee à drie patiënten zal vinden die in aanmerking komen voor de procedure. Reden om niet te verwijzen is meestal een gebrek aan informatie over de patiënten die in aanmerking komen voor sluiting van het linker hartoor en de gunstige effecten van de techniek. Daarenboven zijn sommige collegae eerder terughoudend voor de risico's van de ingreep, wat hen ervan weerhoudt om de techniek aan te raden. Nog een reden om zorgvuldig te informeren en het vertrouwen van de collegae in de nieuwe techniek te winnen. Eigenlijk zouden we meerdere groepen moeten informeren. In de eerste plaats de patiënten zelf. Er bestaat immers geen specifieke vereniging van patiënten met atriumfibrillatie. We moeten ze vertellen dat er een mogelijk alternatief bestaat als orale anticoagulantia verboden zijn. Informatie aan het brede publiek. In een volgende fase spelen de huisartsen een zeer belangrijke rol. We moet huisartsen meer wetenschappelijke informatie verschaffen zodat ze op de hoogte zijn van de mogelijkheden en een antwoord kunnen geven als er een vraag komt van een patiënt. Vervolgens dient de informatiestroom te gaan naar alle mogelijke verwijzende specialisten zoals neurologen, geriaters, nefrologen, gastro-enterologen en neurochirurgen. Zij moeten zoals bij de huisartsen op feiten gebaseerde informatie krijgen, vooral wetenschappelijke studies dus. Tot slot is er de ultieme verwijzer, de cardioloog. Ook cardiologen moeten voldoende bruikbare informatie krijgen, vooral over de risico-batenverhouding van de procedure. Elke arts denkt immers vooral aan het welzijn van zijn patiënt. Zoals u kan zien, is het niet alleen de operator die moet worden overtuigd van het voordeel van de techniek, maar ook de verwijzende collegae. We moeten bijgevolg een manier vinden om deze nieuwe informatie op grotere schaal te verspreiden.Bij wijze van conclusie, kan u ons nog even zeggen welke patiënten in aanmerking komen voor sluiting van het linker hartoor? Prof. Budts: In een notendop gaat het om patiënten met een niet-valvulaire atriumfibrillatie bij wie orale anticoagulantiagecontra-indiceerd zijn (progressieve nierinsufficiëntie, amyloïdose van de hersenen verhogen het bloedingsrisico), en om patiënten bij wie orale anticoagulantia hebben gefaald (optreden van een ernstige hersen- of maag-darmbloeding of het optreden van een herseninfarct ondanks een goede behandeling). Er zijn bijgevolg veel mogelijke kandidaten, maar er worden nog relatief weinig patiënten met deze nieuwe techniek behandeld. Nochtans lopen die patiënten zonder efficiënte bescherming een duidelijke verhoogd risico.