Zijn dabigatran en antiretrovirale middelen compatibel?

Hiv en risico op trombo-embolieIn een grote studie, die in 2013 in het tijdschrift van het American College of Cardiology werd gepubliceerd, bedroeg de incidentie van niet-valvulaire atriumfibrillatie bij hiv-geïnfecteerde patiënten 2,1%, wat vergelijkbaar is met de incidentie in de algemene bevolking. Een post-hocanalyse van de gegevens van de US Veterans Aging Cohorte Study bevestigde dat het risico op ischemisch CVA hoger is bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Dat wijst er dus op dat die patiënten meer nood hebben aan preventie. CVA is immers de op een na belangrijkste doodsoorzaak bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Warfarine is zeer lang de hoeksteen geweest bij de preventie van trombo-embolie. De laatste tien jaar zijn de therapeutische mogelijkheden echter sterk verbeterd met de komst van NOAC. Bij behandeling met een NOAC hoef je de plasmaconcentraties niet te volgen voor aanpassing van de dosering. NOAC worden per os ingenomen. Er is al heel wat gepubliceerd over de werkzaamheid en de veiligheid van NOAC in de algemene populatie, maar er is weinig of niets over gepubliceerd bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Nochtans is het belangrijk dat te weten aangezien hiv-geïnfecteerde patiënten meerdere geneesmiddelen moeten innemen, die medicamenteuze interacties zouden kunnen veroorzaken. Medicamenteuze interacties kunnen de werkzaamheid van antiretrovirale middelen verminderen, het bloedingsrisico verhogen of de beschermende werking van NOAC afzwakken.Een eerste geruststellende evaluatieIn het tijdschrift HIV Medicine werd een studie gepubliceerd die werd uitgevoerd bij 14 hiv-geïnfecteerde mannen van gemiddeld 64 jaar met een onmeetbaar lage virale belasting tijdens behandeling met antiretrovirale middelen, die een niet-valvulaire atriumfibrillatie vertoonden waarvoor een preventieve antistollingstherapie diende te worden gestart. Aangezien warfarine gecontra-indiceerd is bij die patiënten, werd een behandeling gestart met dabigatran 110 mg 2x/d, een dosering die kon worden verhoogd naar 150 mg 2x/d als de plasmaconcentratie van dabigatran lager was dan 69,3 ng/ml. Tijdens een gemiddelde follow-up van 12 maanden werden geen ernstige of lichte bloedingen waargenomen en heeft er zich geen enkel geval van trombo-embolie voorgedaan. Bij regelmatige controle van de plasmaconcentratie van dabigatran, het primaire eindpunt van de studie, bleken de plasmaconcentraties bij de hiv-geïnfecteerde patiënten die werden behandeld met antiretrovirale middelen, van dezelfde grootteorde te zijn als de plasmaconcentratie in de pivotale RE-LY-studie, die werd uitgevoerd bij hiv-negatieve patiënten, die dus geen antiretrovirale middelen kregen.Dabigatran: een mogelijk alternatief voor warfarine Het aantal patiënten dat werd behandeld, was weliswaar klein, maar het is toch de grootste reeks tot nog toe van patiënten die tegelijkertijd werden behandeld met antiretrovirale middelen en een NOAC. In de algemene bevolking wordt niet aanbevolen de plasmaconcentratie van dabigatran te volgen, maar bij gebrek aan gegevens over farmacologische interacties zou dat toch nuttig kunnen zijn bij patiënten die interacties dreigen te vertonen. In deze reeks zijn de plasmaconcentraties van dabigatran binnen de verwachte waarden gebleven, ongeacht de klasse van de voorgeschreven antiretrovirale middelen. Die vaststelling treedt eerdere waarnemingen bij die stellen dat dabigatran een veilig alternatief zou kunnen zijn voor warfarine bij hiv-geïnfecteerde patiënten die worden behandeld met antiretrovirale middelen en die een niet-valvulaire atriumfibrillatie vertonen waarvoor een antistollingstherapie vereist is ter preventie van trombo-embolie. Ref.: Perram J. et al. HIV Medicine 2019; 20(5): 344-346.