...

Niettegenstaande het onmiskenbare risico op immunosuppressie zijn er weinig of geen richtlijnen voor screening op een hiv-infectie voor het starten van een behandeling met biologische geneesmiddelen bij patiënten met een auto-immuunziekte van de darmen (chronische inflammatoire darmaandoening), de gewrichten of de huid. In het decembernummer van het tijdschrift AIDS is een artikel gepubliceerd dat het belang van die eenvoudige screeningstest belicht. Het betreft drie patiënten bij wie een behandeling met een biologisch geneesmiddel was gestart zonder recente of concomitante opsporing van het hiv, die snel een refractaire ziekte of onvoorziene complicaties hebben ontwikkeld en bij wie naderhand gebleken is dat ze een chronische niet-gediagnosticeerde hiv-infectie vertoonden.Artritis, ja, maar als gevolg van de hiv-infectieEen 53-jarige man die geslachtsgemeenschap had met meerdere mannelijke partners, meldde zich aan wegens pijn aan meerdere gewrichten en laboratoriumwaarden die zeer suggestief waren voor reumatoïde artritis. Zijn laatste negatieve hiv-test dateerde van twee jaar eerder. Hij had meerdere behandelingen na elkaar gekregen (methotrexaat, prednisolon, infliximab, leflunomide), echter zonder echte verbetering van de symptomen. Tijdens een periode van 18 maanden, waarin hij dus meerdere behandelingen had gekregen, heeft hij een zoster van dermatoom L5 en meerdere episoden van candidose ontwikkeld.Gezien de herhaalde opportunistische infecties en de ontoereikende respons op een in principe goede behandeling voor RA werd uiteindelijk toch een hiv-test gedaan. Die bleek positief te zijn. De viruslast was 6.000 kopieën/ml en het aantal CD4-cellen 800/mm³. Op grond van die nieuwe gegevens werd een antiretrovirale behandeling gestart met ABC/3TC/DTG. Die resulteerde snel in een uitstekende suppressie van het virus. Het biologische geneesmiddel werd gestaakt en de symptomen zijn verdwenen tijdens de antiretrovirale behandeling. In feite ging het dus om gewrichtslijden als gevolg van de hiv-infectie en niet om een auto-immuunziekte. Bij die risicopatiënt had men eigenlijk met een eenvoudige test de diagnose sneller kunnen stellen en had men de patiënt zinloze en schadelijke behandelingen kunnen besparen.Een lang miskende hiv-infectieEen 55-jarige vrouw met een lange voorgeschiedenis van verslaving aan injecteerbare drugs, maar die er al meer dan drie jaar van af was, meldde zich aan wegens grote, pijnlijke, etterende ontstekingsmassa's in de oksels en de liezen. Een biopsie wees op een hidradenitis suppurativa.Topische behandelingen bleken niet te werken. Daarom werd een behandeling met methotrexaat en infliximab voorgeschreven. De huidsymptomen verbeterden met het biologische geneesmiddel, maar de patiënte vermagerde sterk en vertoonde een lymfopenie. Op dat ogenblik werd een hiv-screeningtest aangevraagd en die bleek positief te zijn. De viruslast was 276.000 kopieën/ml en het aantal CD4-cellen 87/mm³. Daarop werd een antiretrovirale behandeling met TAF/FTC/BIC gestart en daarmee kwam het virus snel onder controle. Het biologische geneesmiddel werd uiteraard gestaakt gezien het hoge risico op opportunistische infecties bij een hidradenitis suppurativa, die niet goed reageert op enkel topische middelen.Een patiënt met een chronische inflammatoire darmaandoening en een Kaposi-sarcoomEen 32-jarige man zonder belangrijke medische voorgeschiedenis meldde zich aan op de dienst gastro-enterologie wegens sterke vermagering, buikpijn en bloederige diarree. Hij had geslachtsgemeenschap met mannen. In feite had hij maar zelden seks en dan nog met regelmatige partners. Blijkbaar was in het verleden nooit een hiv-test uitgevoerd. Endoscopisch onderzoek wees op een ziekte van Crohn. Bij pathologisch onderzoek kon geen differentiële diagnose worden gesteld tussen ischemie, infectie of chronische ontsteking. Er werd een behandeling met antibiotica, corticosteroïden en infliximab gestart, maar de symptomen verminderden nauwelijks. Nog geen maand na het starten van die behandeling kreeg hij paarse vlekken en noduli op het gezicht, de romp en de extremiteiten, die sterk deden denken aan een Kaposi-sarcoom. Die diagnose werd bevestigd door een pathologisch-anatomisch onderzoek. Een hiv-test was positief. De viruslast was laag (3.000 kopieën/ml) en het aantal CD4-cellen was 248/mm³. Daarop werd een antiretrovirale behandeling gestart met TAF/FTC/BIC. De antiretrovirale behandeling werd gecompliceerd met een inflammatoir immuunreconstitutiesyndroom. Tijdens een behandeling met antiretrovirale middelen en chemotherapie verbeterde het Kaposi-sarcoom snel. Na 12 maanden behandeling was het verdwenen. Een gerichte biopsie bevestigde een visceraal Kaposi-sarcoom. De initiële diagnose was dus een visceraal Kaposi-sarcoom, dat sterk was verergerd eerst als gevolg van de corticosteroïden en biologische geneesmiddelen en daarna door het inflammatoire immuunreconstitutiesyndroom. Een test had volstaan ...Die drie patiënten liepen allen een hoog risico op hiv-infectie (drugsspuiters, mannen die seks hadden met mannen, meerdere partners enz.). Voor het starten van een nochtans immunosuppressieve behandeling werd geen hiv-screeningtest uitgevoerd. Dat werd pas gedaan nadat de klinische toestand niet was verbeterd. Bij twee patiënten was de uiteindelijke diagnose, namelijk artritis en Kaposi-sarcoom, direct toe te schrijven aan de hiv-infectie en was een immunosuppressieve behandeling dus gecontra-indiceerd. Tot besluit, de richtlijnen zouden moeten stellen dat het wenselijk is een hiv-infectie op te sporen voor een behandeling met biologische geneesmiddelen wordt gestart, zeker als het profiel van de patiënt zou kunnen wijzen op de mogelijkheid van hiv-infectie. Ref.: Claytor J. et al. AIDS 2021;35(13):2163-2168.