Pitavastatine om cardiovasculair risico bij hiv-infectie te verkleinen

Cardiovasculaire preventie op de voorgrondDe presentatie van de volledige en definitieve resultaten van de REPRIEVE-studie, een grote gerandomiseerde klinische studie enkel uitgevoerd bij hiv-positieve patiënten (erg uitzonderlijk), is ongetwijfeld het hoogtepunt geweest op het congres van de International AIDS Society (IAS) 2023.De REPRIEVE-studie heeft geen nieuw antiretroviraal behandelingsschema, geen nieuwe antiretrovirale middelen, geen nieuwe strategie voor preventie of uitroeiing van het hiv onderzocht, maar heeft het nut van statines in de cardiovasculaire preventie bij hiv-geïnfecteerde patiënten geëvalueerd. De studie is uitgevoerd bij hiv-geïnfecteerde patiënten van 40 jaar of ouder die stabiel waren tijdens een antiretrovirale behandeling en een laag of matig verhoogd cardiovasculair risico liepen. Bij die patiënten wordt over het algemeen geen statine voorgeschreven. Het risico op hart- en vaataandoeningen is echter tot tweemaal hoger bij hiv-geïnfecteerde patiënten dan bij seronegatieve mensen. Daarom hebben de onderzoekers een placebogecontroleerde studie uitgevoerd om na te gaan of een statine het risico op ernstige cardiovasculaire accidenten verlaagt.Ze hebben daarvoor pitavastatine gekozen. Pitavastatine wordt niet gemetaboliseerd door CYP3A4 en gaat geen interacties aan met de antiretrovirale middelen, die gewoonlijk worden voorgeschreven. De studie is uitgevoerd bij 7769 seropositieve patiënten, die stabiel waren met een antiretrovirale behandeling, in meer dan 100 centra en 12 landen over de hele wereld. De vorsers hebben brede demografische en medische gegevens verzameld (geslacht, leeftijd, woonplaats, behandeling enz.). De studieopzet was eenvoudig (voor zover je zo'n grote studie als eenvoudig kunt bestempelen): de patiënten werden gerandomiseerd naar een placebo of pitavastatine in een dosering van 4 mg/d.Daling van cardiovasculaire risico met een derdeNa een follow-up van vijf jaar heeft het bewakingscomité de studie voortijdig stopgezet omdat pitavastatine een zeer significant effect bleek te hebben: daling van de incidentie van ernstige cardiovasculaire accidenten (myocardinfarct, CVA, TIA, instabiele angina pectoris, perifeer arterieel lijden, revascularisatieprocedure, overlijden aan een hart- en vaataandoening of een onbekende doodsoorzaak). Een belangrijk punt is dat het cardiovasculaire risico in de REPRIEVE-studie sterker is gedaald dan de gemiddeld 20% in studies uitgevoerd in de algemene bevolking. Het aantal mensen dat gedurende vijf jaar moest worden behandeld om één ernstig cardiovasculair accident te voorkomen (NNT), was 53 bij de patiënten met een laag tot matig verhoogd risico en slechts 35 bij de patiënten met een hoger risico (hoger dan 10%). Het effect was even sterk bij mannen als bij vrouwen, was vergelijkbaar in de verschillende rassen/etnische groepen, ook bij de patiënten met een onmeetbaar lage viruslast bij inclusie in de studie en ongeacht het initiële aantal CD4-cellen.Effect reikt verder dan LDL-cholesterolconcentratieHet effect was even groot bij de patiënten met een hoge als bij de patiënten met een lage LDL-cholesterolconcentratie bij inclusie in de studie. Dat wijst erop dat pitavastatine meer doet dan alleen de LDL-cholesterol verlagen. De vorsers hebben tijdens de presentatie onderstreept: "Hoe hoog de LDL-cholesterolconcentratie is, is niet echt belangrijk. Het effect, dat in de REPRIEVE-studie is waargenomen, is ongeveer twee keer hoger dan wat je zou verwachten van louter een verlaging van de LDL-cholesterol. Er moeten dus nog andere factoren meespelen zoals een effect op de chronische ontsteking en een activering van het immuunsysteem."Al bij al goed verdragenPitavastatine was over het algemeen veilig en werd goed verdragen. De bijwerkingen waren dezelfde als die die zijn waargenomen in studies in de algemene bevolking. Er hebben zich zelden ernstige bijwerkingen voorgedaan (circa 4% in de pitavastatinegroep, dus evenveel als in de placebogroep). Slechts 2% van de patiënten van de pitavastatinegroep en 1% van de patiënten van de placebogroep hebben de behandeling stopgezet wegens bijwerkingen. Er zijn iets meer gevallen van diabetes genoteerd in de pitavastatinegroep. Dat laatste is waargenomen in de meeste studies met statines, maar de cijfers waren laag: circa 5% versus 4% in de placebogroep. Er hebben zich zelden bijwerkingen op de spieren voorgedaan (circa 2% versus 1%) en die waren meestal licht. Slechts drie patiënten van de pitavastatinegroep en vier van de placebogroep hebben rabdomyolyse of ernstige spierletsels ontwikkeld.Statines: een eenvoudige en rendabele optieSinds enkele jaren wordt aangenomen dat een hiv-infectie de evolutie van hart- en vaataandoeningen 'versnelt'. Het probleem is evenwel dat niemand weet wat je met die informatie kunt doen, en dat artsen niet per se statines voorschrijven om de eenvoudige en goede reden dat er geen stevige bewijzen van de werkzaamheid van die optie zijn. De resultaten van de REPRIEVE-studie zouden ons uit die impasse kunnen helpen. Volgens die studie is toediening van een statine aan hiv-geïnfecteerde patiënten met een laag tot matig hoog cardiovasculair risico een haalbare en farmaco-economisch rendabele maatregel om de cardiovasculaire gezondheid en de levenskwaliteit van die mensen te verbeteren. We mogen echter niet uit het oog verliezen dat ook de andere risicofactoren moeten worden aangepakt (en met name roken, te veel alcohol drinken, drugs spuiten en obesitas) opdat statines hun preventieve werkzaamheid ten volle zouden kunnen ontplooien.Ref.: Grinspoon SK et al. Symposium SY06, IAS 2023, Brisbane.Grinspoon SK et al. NEJM Online gepubliceerd voor de papieren versie op 24/07/2023.