...

Bij grondige analyse van de gegevens van het Amerikaanse cohortonderzoek NA-ACCORD is vastgesteld dat een intensieve aanpak van de klassieke risicofactoren zoals roken, cholesterol, diabetes, hypertensie, hepatitis B en C die spiraal beter blokkeert dan enkel een optimale behandeling van de hiv-infectie (aantal CD4-cellen > 200/mm³ en onmeetbaar lage virale belasting). Enkele cijfers om die nieuwe uitdaging te illustreren.Een grote groep om een zeer belangrijke vraag te beantwoordenEen hiv-infectie verhoogt het risico op hart- en vaataandoeningen en bepaalde kankers. Nu de levensverwachting van hiv-geïnfecteerde patiënten stilaan stijgt tot die van de algemene bevolking, rijst de vraag in welke mate de klassieke risicofactoren die te maken hebben met de leeftijd of de levenswijze, bijdragen tot de morbiditeit en de mortaliteit bij hiv-geïnfecteerde patiënten. In feite is daar weinig over bekend. Daarom is deze analyse van de NA-ACCORD-studie zo interessant. De studie werd uitgevoerd bij bijna 180.000 hiv-geïnfecteerde patiënten die een antiretrovirale behandeling kregen en tussen 2000 en 2014 werden gevolgd in meer dan 200 gespecialiseerde Amerikaanse centra.Niet aan hiv gerelateerde kanker61.500 patiënten kwamen in aanmerking voor analyse van niet met het hiv samenhangende kankers. Tijdens een gemiddelde follow-up van vier jaar werden 1.405 gevallen van niet met hiv samenhangende kanker gediagnosticeerd: longkanker 16%, aarskanker 16%, prostaatkanker 12%, non-hodgkinlymfoom 7%, leverkanker 6%, kanker in het neus-keel-oorgebied 6%, borstkanker 6%, melanoom 5%, colorectale kanker 5%. De belangrijkste risicofactor voor kanker was roken. Roken verhoogde het risico op ontwikkeling van een niet met hiv samenhangende kanker met 61%. Ook na exclusie van longkanker was het kankerrisico nog 36% hoger. De onderzoekers hebben becijferd dat 24% van die kankers had kunnen worden voorkomen als de patiënten niet hadden gerookt. Ter vergelijking, door het aantal CD4-cellen hoger te houden dan 200/mm³ had men slechts 3% van de niet met hiv samenhangende kankers kunnen voorkomen.Myocardinfarct Het risico op myocardinfarct kon worden geanalyseerd bij 29.515 patiënten. Tijdens een gemiddelde follow-up van 3,5 jaar werden 347 gevallen van acuut myocardinfarct geregistreerd. Roken verhoogde het risico op infarct met 82%. Een hoge cholesterolconcentratie en hypertensie verhoogden het risico met respectievelijk factor 3 en factor 3,5. Het hiv zelf blijkt ook een belangrijke impact te hebben: het risico op infarct was tweemaal hoger bij patiënten met minder dan 200 CD4-cellen/mm³. Een aanpak van die risicofactoren heeft zeker gunstige invloed. Niet roken verlaagde het risico met 37%, een goede controle van de cholesterolconcentratie verlaagde het risico met 44% en een correcte bloeddruk verlaagde het risico met 42%. Een aanpak van de klassieke risicofactoren was andermaal rendabeler. Want een behandeling die het aantal CD4-cellen boven 200/mm³ hield, verlaagde het risico op acuut myocardinfarct slechts met 6%.Terminaal leverfalenDat kon worden geëvalueerd bij 35.044. Tijdens een gemiddelde follow-up van 3,1 jaar werden 387 gevallen van terminale leverinsufficiëntie geregistreerd. Roken had daar geen invloed op. Het risico op terminaal nierfalen was echter 3- tot 4-maal hoger bij patiënten met een hepatitis C-virus- of een hepatitis B-virusinfectie en bij patiënten met < 200 CD4-cellen/mm³. Alcoholmisbruik verhoogde het risico op terminaal leverfalen slechts met 78%. Maar bij de preventie van het risico verlaagde alcoholonthouding het risico op evolutie naar een terminaal stadium toch met 35%, wat toe te schrijven is aan het feit dat hiv-geïnfecteerde patiënten vaak te veel alcohol drinken. Bij de patiënten die niet waren geïnfecteerd met het hepatitis C-virus of het hepatitis B-virus, was het risico op evolutie naar terminaal leverfalen respectievelijk 30% en 17% lager. Het risico was 16% lager bij patiënten met > 200 CD4-cellen/mm³.Terminaal nierfalenDe grootste vijand voor de nieren is uiteraard hypertensie. Hypertensie vervijfvoudigde het risico op evolutie naar een terminaal stadium. Door behandeling van de hypertensie daalde het risico op evolutie naar terminaal nierfalen met 40%. Andere vijanden van de nieren zijn hypercholesterolemie en een laag aantal CD4-cellen. Die verhoogden het risico op evolutie naar terminaal nierfalen met respectievelijk factor 2,5 en 3. Bij patiënten met een normaal aantal CD4-cellen was het risico 20% lager.ConclusieUit die cijfers blijkt dat een correcte preventie, opsporing en behandeling van de bekende klassieke risicofactoren die leiden tot myocardinfarct, kanker, nier- of leverinsufficiëntie, al met al meer impact hebben dan een behandeling die enkel de met het hiv samenhangende risicofactoren aanpakt (en die hoofdzakelijk streeft naar > 200 CD4-cellen/mm³). De boodschap is dus duidelijk: de komende tien jaar moeten we meer inzetten op de opsporing en een optimale behandeling van de risicofactoren zoals hypertensie, hypercholesterolemie, roken en een HCV-infectie. En natuurlijk moet je proberen het aantal CD4-cellen boven 200/mm³ te houden. Alles is dus een kwestie van evenwicht. Op organisatorisch vlak moeten we de zorgstructuren aanpassen aan de hiv-geïnfecteerde patiënten om zo'n brede aanpak mogelijk te maken.Ref.: Athoff KN et al. Lancet HIV, 6: e93-104, 2019.