...

Verzwakking van de immuniteit, hoger infectierisicoDankzij de therapeutische aanwinsten bij de behandeling van hiv-infectie de laatste tien jaar is de levensverwachting van hiv-patiënten bijna even goed geworden als die van de algemene bevolking. Keerzijde van de medaille is evenwel dat hiv-geïnfecteerde patiënten naarmate ze ouder worden, ook meer leeftijdsgebonden ziekten krijgen zoals hart- en vaataandoeningen, longziekten, reumatische aandoeningen en uiteraard niet aan aids gerelateerde kanker. Meerdere cytostatica schakelen niet alleen maligne cellen uit, maar ook gezonde cellen met inbegrip van de CD4-cellen en andere cellen van het immuunsysteem. Radiotherapie beschadigt de witte bloedcellen, waardoor het aantal witte bloedcellen sterk kan dalen. Een dergelijke verzwakking van de immuniteit verhoogt de kans op infecties. Dat is gevaarlijk voor kankerpatiënten in het algemeen en meer nog bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Om het immunologische risico van kankertherapie beter te evalueren, hebben dr. Keri Calkins et coll. van de Bloomberg School of Public Health van de Johns Hopkins University (Baltimore) een observationele studie uitgevoerd om het effect te evalueren van kankertherapieën op het aantal CD4-cellen, de evolutie van de virale belasting en het effect van die markers op de sterfte bij hiv-geïnfecteerde patiënten die worden behandeld wegens kanker.Evaluatie van het risico De observationele studie werd uitgevoerd bij 196 hiv-geïnfecteerde volwassenen die werden behandeld met antiretrovirale middelen en bij wie tussen januari 1997 en maart 2016 een kanker werd gediagnosticeerd. Bijna 70% van de patiënten was van het mannelijke geslacht. De gemiddelde leeftijd was 50 jaar. Ongeveer 90% kreeg een antiretrovirale behandeling, maar slechts twee derde had een onmeetbaar lage virale belasting. De immuniteit van een aantal patiënten was sterk verzwakt. 60% had < 350 CD4-cellen/mm³ en bij ongeveer de helft was een diagnose van aids gesteld. De frequentste kankers waren lymfoom (17%), longkanker (12%), kaposisarcoom (11%), leverkanker (8%), aarskanker (7%), prostaatkanker (7%), hodgkinlymfoom (7%), borstkanker (6%), nierkanker (6%) en kanker in het neus-keel-oorgebied (4%). 118 (60%) patiënten hadden chemo- of radiotherapie gekregen, vaak in combinatie met chirurgie of andere behandelingen. 71 patiënten hadden enkel chemotherapie gekregen, 21 enkel radiotherapie en 26 een combinatie van chemo- en radiotherapie. De overige 78 patiënten vormden de 'placebogroep': 46 van die 78 patiënten werden enkel behandeld met chirurgie, hormoontherapie of immunotherapie en 25 patiënten hebben geen specifieke behandeling gekregen.Impact op de immuniteitNa chemotherapie, radiotherapie of een combinatie van beide daalde het aantal CD4-cellen bij de patiënten die aanvankelijk > 500 CD4-cellen/mm³ hadden, kort na de behandeling sterk met gemiddeld ongeveer 205/mm³. Bij de patiënten die bij inclusie in de studie < 350 CD4-cellen/mm³ hadden, daalde dat aantal minder met gemiddeld 45/mm³. Bij de patiënten die enkel werden behandeld met chirurgie, patiënten die een andere behandeling hebben gekregen, en patiënten die niet werden behandeld, werd geen daling van het aantal CD4-cellen gezien.Invloed op de virale belastingChemotherapie en radiotherapie lijken geen negatieve invloed te hebben op de virale belasting. Integendeel, bij een aantal patiënten bij wie de virale belasting bij inclusie in de studie niet onmeetbaar laag was, daalde de virale belasting en bij een groot aantal werd ze zelfs onmeetbaar laag. Een mogelijke verklaring daarvoor is volgens de auteurs dat dankzij een betere follow-up en een sterkere implicatie bij de antiretrovirale behandeling tijdens de kankertherapie de therapietrouw en de aanvaarding van de antiretrovirale behandeling zouden kunnen verbeteren.Invloed op de sterfteNa kankertherapie was het overlijdensrisico significant hoger bij de patiënten die chemotherapie of radiotherapie hadden gekregen, dan bij de patiënten die chirurgie, een andere of geen behandeling hadden gekregen. Na correctie voor factoren zoals de virale belasting en het type kanker steeg het overlijdensrisico met 27% bij elke daling van het aantal CD4-cellen met 100/mm³.Zeer wisselende stijging aantal CD4-cellen na behandelingHet goede nieuws is dat het aantal CD4-cellen weer stijgt na beëindiging van de behandeling met chemo- en radiotherapie. Bij de patiënten met een initieel aantal CD4-cellen < 350/mm³ of 350-500/mm³ steeg het aantal CD4-cellen binnen drie maanden na stopzetting van de kankertherapie en soms zelfs tot meer dan het initiële aantal. Bij de patiënten die aanvankelijk meer dan 500 CD4-cellen/mm³ hadden, keerde het aantal CD4-cellen pas na ongeveer een jaar weer terug tot het beginniveau. Bij een klein aantal patiënten was het aantal CD4-cellen 5 jaar na stopzetting van de kankertherapie nog altijd niet gestegen tot het beginniveau.Immunotherapie als oplossing?Volgens de auteurs kunnen twee conclusies worden getrokken uit die studie. Ten eerste, het is duidelijk dat verder onderzoek wenselijk is om een beter inzicht te krijgen in de immunosuppressieve effecten van de kankertherapie bij volwassen hiv-geïnfecteerde patiënten teneinde een beter compromis te vinden tussen de werkzaamheid van de kankertherapie en de mogelijke kosten van een verdere immunosuppressie. Op grond daarvan kan het therapeutische beleid dan worden aangepast. Ten tweede, de studie leert dat follow-up van de toestand van het immuunsysteem tijdens en na kankertherapie belangrijk is gezien de daling van het aantal CD4-cellen na de behandeling en het feit dat sommige patiënten voor de kankertherapie al een precaire immuniteit vertonen. De studie wijst er echter geenszins op dat hiv-geïnfecteerde patiënten geen standaardkankertherapie mogen krijgen. Sinds de ontwikkeling van zeer effectieve behandelingen voor een hiv-infectie hebben studies aangetoond dat veel hiv-geïnfecteerde patiënten de standaardkankertherapie verdragen en dat de resultaten vergelijkbaar zijn met die in de algemene bevolking behalve bij een aantal patiënten met een sterk onderdrukt immuunsysteem. Bovendien gaan meerdere recente middelen tegen hiv geen significante interacties aan met de courante cytostatica. En om met een positieve noot te eindigen, volgens recente studies is immunotherapie met checkpointremmers veilig en even effectief bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Dat kon in deze studie echter niet worden getoetst aangezien slechts twee patiënten die nieuwe vorm van kankertherapie hebben gekregen.Ref.: Calkins KL et al. JAMA Oncology, vrij online te raadplegen voor publicatie.