ATLAS-2M: en waarom geen antiretrovirale behandeling om de twee maanden?

Op de CROI 2020 werd de ATLAS-2M-studie gepresenteerd. Die studie werd uitgevoerd bij 391 patiënten die in de oorspronkelijke ATLAS-studie maandelijkse injecties hadden gekregen. De overige 654 patiënten, onder wie patiënten uit de controlegroep van de ATLAS-studie, zijn overgeschakeld van een standaard perorale drievoudige combinatietherapie naar een schema van tweemaandelijkse injecties na een inductieperiode van een maand met cabotegravir per os plus rilpivirine.Ongeveer een kwart van de patiënten waren vrouwen. De mediane leeftijd was 42 jaar en 27% was ouder dan 50 jaar. Het mediane aantal CD4-cellen was hoog, ongeveer 660/mm³. Na de inductieperiode werden de patiënten in twee groepen ingedeeld. Eén groep kreeg cabotegravir 600 mg en rilpivirine 900 mg om de twee maanden (n = 522) en de andere groep kreeg cabotegravir 400 mg en rilpivirine 600 mg om de maand (n = 523).Non-inferioriteitNa 48 weken behandeling was de virale belasting nog altijd onmeetbaar laag (minder dan 50 kopieën/ml) bij 94,3% van de patiënten die injecties kregen om de twee maanden, en bij 93,5% van de patiënten die maandelijkse injecties kregen. Toediening om de twee maanden was dus niet minder goed dan maandelijkse toediening bij patiënten die al werden behandeld.Het percentage virologische mislukking (virale belasting hoger dan 50 kopieën/ml) was 1,7% in de groep die tweemaandelijkse injecties kreeg, en 1,0% in de groep die maandelijkse injecties kreeg. Acht patiënten (1,5%) die tweemaandelijkse injecties kregen, en twee patiënten (0,4%) die maandelijkse injecties kregen, vertoonden bij twee consecutieve metingen een virale belasting van meer dan 200 kopieën/ml. Bij negen van die tien patiënten werd de virale belasting weer onmeetbaar laag na overschakeling op een klassieke orale behandeling.Over resistentieBij de patiënten die tweemaandelijkse injecties kregen, vertoonde het virus vaker mutaties die resistentie opwekken tegen die geneesmiddelen.Bij zes patiënten van de groep die om de twee maanden werden behandeld, werden mutaties vastgesteld die resistentie opwekken tegen rilpivirine, en bij vijf patiënten vertoonde het virus mutaties die resistentie opwekken tegen de integraseremmer. Bij één patiënt van de groep die maandelijkse injecties kreeg, was het virus resistent tegen rilpivirine en bij twee vertoonde het virus mutaties die resistentie opwekken tegen de integraseremmer. Bij een post-hocanalyse werd vastgesteld dat een aantal van die mutaties al bestond voor de behandeling werd gestart. VeiligheidNet zoals in de oorspronkelijke ATLAS-studie was de behandeling over het algemeen veilig en werd ze goed verdragen. De meeste bijwerkingen waren licht of matig ernstig. Minder dan 1% van de patiënten van de twee groepen heeft graad ≥ 3-bijwerkingen gekregen. Vijf patiënten die om de twee maanden werden behandeld, en acht patiënten van de groep die maandelijkse injecties kreeg, hebben de behandeling stopgezet wegens bijwerkingen. De frequentste bijwerkingen waren reacties op de prikplaats, hoofdzakelijk pijn. Die bijwerkingen traden iets vaker op in de groep die een injectie om de twee maanden kreeg (30% van de injecties), dan in de groep die maandelijkse injecties kreeg (20% van de injecties). Maar in beide groepen was minder dan 1% van die reacties ernstig en weinig patiënten hebben de behandeling om die reden stopgezet (respectievelijk 1% en 2%).Het advies van de patiëntenNagenoeg alle patiënten verkozen het schema met injecties boven de dagelijkse orale behandeling. 94% van de patiënten die waren overgeschakeld van maandelijkse injecties in de ATLAS-studie naar tweemaandelijkse injecties in de ATLAS-2M-studie, verkoos het tweemaandelijkse toedieningsschema, 3% verkoos maandelijkse injecties en 2% gaf de voorkeur aan de vorige orale behandeling. Volgens die studie is tweemaandelijkse toediening van een combinatie van cabotegravir en rilpivirine een interessante therapeutische optie ondanks de hogere waarschijnlijkheid van resistentie tegen de toegediende geneesmiddelen. Dat laatste punt moet verder worden uitgepluisd.Ref.: Overton E.T. et al, abstract 34, CROI 2020.