2, het nieuwe magische cijfer bij behandeling met antiretrovirale middelen

Sinds de jaren 1996-1997 en de klinische studies van Gulick en Hammer, die hebben aangetoond dat een drievoudige combinatietherapie efficiënter is dan de toenmalige mono- en tweevoudige combinatietherapie, zijn farmacologen en clinici blijven zoeken naar alternatieven voor die 'magische kogel' van drie antiretrovirale middelen zowel om de therapietrouw van de patiënten te verbeteren als om bijwerkingen van de geneesmiddelen die ze levenslang moeten innemen, te vermijden. Nu bestaan er schema's met twee antiretrovirale middelen (2DR) voor de behandeling van hiv-geïnfecteerde patiënten. Prof. Jean Cyr Yombi (Cliniques Universitaires St Luc, Brussel) geeft een overzicht van het traject dat heeft geleid tot de 'magische kogel' van 2, het nieuwe sleutelcijfer bij de moderne behandeling van het hiv.

...

Prof. Yombi: "Een tweevoudige combinatietherapie met antiretrovirale middelen is uitermate belangrijk. Dat kunnen we het best begrijpen als we even terugkijken naar de geschiedenis van de behandeling van hiv-infectie. In het begin bestond er geen behandeling. Daarna werden antiretrovirale middelen ontwikkeld die telkens in monotherapie werden voorgeschreven. Naarmate ons therapeutische arsenaal breder werd, zijn we overgeschakeld op een tweevoudige combinatietherapie om tegelijkertijd in te werken op verschillende fasen van de vermenigvuldigingscyclus van het hiv. Maar de moderne geschiedenis van de antiretrovirale middelen is begonnen in 1996, in Vancouver, op het 11e congres van de IAS, waarop Gulick en Hammer beiden een studie hebben gepresenteerd, die heeft aangetoond dat een drievoudige combinatietherapie op virologisch vlak duidelijk effectiever was dan een monotherapie of een tweevoudige combinatietherapie. Eindelijk hadden we onze 'magische kogel', zoals die drievoudige schema's toen werden genoemd. In alle internationale richtlijnen werd dan het cijfer 3 ingevoerd. Die behandelingsschema's zijn echter zwaar en complex (bijna 20 tabletten per dag, sommige geneesmiddelen moeten in de koelkast worden bewaard, en de geneesmiddelen moeten op vaste uren worden ingenomen, soms in het midden van de nacht) en veroorzaken veel bijwerkingen (lipodystrofie, nier- en cardiovasculaire problemen enz.). Het is dan ook snel duidelijk geworden dat we lichtere oplossingen zouden moeten vinden om de virologische effectiviteit van die drievoudige schema's te vrijwaren. Meerdere oplossingen werden uitgetest: een degressieve behandeling, vermindering van de NRTI's of het aantal tabletten, maar bij elke studie werd hetzelfde vastgesteld: de patiënten met een hoge virale belasting en/of een zeer laag aantal CD4-cellen reageerden er niet op. De 'light'-optie is dan ook in ongenade gevallen .... tot de komst van de integraseremmers en vooral de integraseremmers van de tweede generatie met als koploper dolutegravir. Die geneesmiddelen zijn zeer effectief, wekken zeer weinig resistentie op en veroorzaken veel minder bijwerkingen zodat de toxiciteit zeer aanvaardbaar is. In 2013 heeft Pedro Cahn de GARDEL-studie gepresenteerd die de virologische effectiviteit van een combinatie van lopinavir + 3TC heeft aangetoond, ook bij patiënten met een zeer hoge virale belasting en/of een zeer laag aantal CD4-cellen. Daarmee wisten we meteen dat het belangrijkste obstakel tegen een lichtere behandeling in de vorm van een tweevoudige combinatietherapie eindelijk was weggevallen.De PADDLE-studie, een 'proof-of-concept'-studie met dolutegravir + 3TC bij 20 patiënten die nog geen behandeling kregen, gevolgd door de ACTG A5353-studie, een open fase 2-studie met een enkele behandelingsgroep van Taiwo (Chicago), en tot slot de recente gerandomiseerde fase 3-studies GEMINI 1 en 2, die een tweevoudige combinatietherapie met dolutegravir en 3TC hebben vergeleken met een klassieke drievoudige combinatietherapie, hebben definitief bevestigd dat een tweevoudige combinatietherapie een doeltreffende en veilige eerstelijnstherapie is bij hiv-geïnfecteerde patiënten die nog geen behandeling krijgen. Daarmee begint een nieuw tijdperk. Er zijn echter nog andere opties in onderzoek om de antiretrovirale behandeling te verlichten door middel van langwerkende geneesmiddelen en nieuwe toedieningswijzen (s.c., nanopartikels)."Dr. Jean-Luc Schouveller