De studie werd uitgevoerd bij 2.725 patiënten die binnen 120 uur na een angioplastiek met stenting in drie groepen werden ingedeeld. De eerste groep werd behandeld met dabigatran 150 mg 2-maal per dag plus een P2Y12-remmer, de tweede met dabigatran 110 mg 2-maal per dag plus een P2Y12-remmer en de derde kreeg de klassieke behandeling, zijnde warfarine (streef-INR 2 tot 3), acetylsalicylzuur en een P2Y12-remmer.

De duur van toediening van acetylsalicylzuur bedroeg een maand na plaatsing van een naakte stent en drie maanden na plaatsing van een actieve stent. De duur van de follow-up bedroeg gemiddeld 14 maanden. De patiënten werden om de drie maanden teruggezien tijdens het eerste jaar en daarna hetzij om de drie maanden hetzij via telefonische contacten.

Drie mogelijke schema's

Gezien de nationale regels voor gebruik van de verschillende doseringen werd dabigatran 150 mg buiten de VS niet voorgeschreven aan 80-plussers en in Japan niet aan 70-plussers. De studie werd uitgevoerd bij patiënten van 18 jaar of ouder met een paroxismale, persisterende of permanente atriumfibrillatie die een acuut coronair syndroom hadden ontwikkeld, of patiënten met stabiel coronair lijden met minstens één stenose die kon worden gedilateerd. Bij alle patiënten kon met succes een stent worden geplaatst.

Het primaire eindpunt was het optreden van ernstige bloedingen (definitie van de ISTH) of niet-ernstige, maar klinisch relevante bloedingen. Eerst werd een non-inferioriteitsanalyse uitgevoerd en daarna in voorkomend geval ook een superioriteitsanalyse van een samengesteld eindpunt van bloedingen en trombo-embolische complicaties. De demografische en klinische kenmerken van de verschillende groepen waren vergelijkbaar. In de groep die de drievoudige combinatietherapie kreeg, lag de INR gedurende 64% van de tijd binnen de streefwaarden. De gemiddelde leeftijd was 71 jaar in de dabigatran 110 mg-groep en 68 jaar in de dabigatran 150 mg-groep. Gemiddeld was 75% van de patiënten van het mannelijke geslacht.

De eGFR was ongeveer 75 ml/min. in de eerste groep en 83 ml/min. in de tweede. Minstens een derde van de patiënten had diabetes. De CHA2DS2-VASc-score bedroeg 3,7 in de eerste groep en hoogstens 3,6 in de andere groepen. De HAS-BLED-score bedroeg 2,7. Van de patiënten vertoonde 51% een acuut coronair syndroom. Bij 82% van die patiënten werd een actieve stent geplaatst. Als plaatjesaggregatieremmer werd clopidogrel of prasugrel gegeven.

Doeltreffend en veilig

In de dabigatran 110 mg-groep was de incidentie van ernstige en niet-ernstige, maar klinisch relevante bloedingen 48% lager dan in de groep die de drievoudige combinatietherapie kreeg (HR 0,52, 95% BI 0,42-0,63, p < 0,0001). In de dabigatran 150 mg-groep was die incidentie 28% lager (HR 0,72, 95% BI 0,58-0,88, p < 0,0001) (zie figuur). Dat stemt overeen met een absolute daling van het risico met respectievelijk 11,5% en 5,5%.

© -

Het aantal intracraniale bloedingen was 70% lager met dabigatran 110 mg en 88% lager met dabigatran 150 mg. Het verschil bleef overeind in de verschillende subgroepen ongeacht de leeftijd en ongeacht of de patiënten eerst al dan niet ticagrelor hadden gekregen.

Veel congresgangers vonden het een belangrijke studie. Ze bevestigt de waarde van een behandeling met dabigatran. Dabigatran 150 mg verlaagde de incidentie van trombo-embolische complicaties even goed als de klassieke drievoudige combinatietherapie. De incidentie van trombo-embolische complicaties was iets hoger met dabigatran 110 mg, maar dat verschil was niet significant.

Dabigatran is dus een valabel alternatief voor de klassieke drievoudige combinatietherapie. Bij de keuze van de dosering van dabigatran (110 of 150 mg) moet je het risico op trombo-embolische complicaties bij elke patiënt afzonderlijk afwegen tegen het risico op bloedingen.

Cannon C et al. RE-DUAL PCI: Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran After Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Atrial Fibrillation. ESC 2017 #LBS1920.