In de GLOBAL LEADERS-studie (n = 15.991) werd een schema met 1 maand ticagrelor in combinatie met acetylsalicylzuur (ASZ) gevolgd door 23 maanden ticagrelor volgens het klassieke schema gebaseerd op 12 maanden DAPT (dual antiplatelet therapy) gevolgd door 12 maanden ASZ in monotherapie. Een angioplastiek was geïndiceerd bij een acuut coronair syndroom of een stabiele angina pectoris.

Het voornaamste evaluatiecriterium van de studie was samengesteld, met de algemene mortaliteit en niet-dodelijke infarcten met Q-golf.

Vergelijkbare aantallen events

Uit de resultaten blijkt er geen significant verschil te zijn tussen de twee groepen, met een percentage incidenten op twee jaar van 4,437 % in de ticagrelor/ASZ-groep gedurende 1 maand, gevolgd door 23 maanden ticagrelor in monotherapie en 4,37% voor het DAPT-schema gedurende 12 maanden gevolgd door 12 maanden ASZ in monotherapie (RR = 0,87; 95 % BI = 0,75 - 1,01; P = 0,073).

Op 12 maanden kregen beide groepen ofwel ticagrelor, ofwel ASZ in monotherapie, maar na 18 maanden follow-up doken er verschillen op in de therapietrouw: de percentages bedroegen 79% voor de ticagrelor-groep en 92% voor de ASZ-groep. Op 24 maanden bedroegen die percentages respectievelijk 78% en 93%.

Wat de veiligheid betreft blijken de BARC 3- of BARC 5-bloedingen (Bleeding Academic Research Consortium) vergelijkbaar te zijn in de twee groepen, met 2,04% in de experimentele groep en 2,12% in de referentiegroep (RR = 0,97; P = 0,77).

Conclusies en hangende vragen

De GLOBAL LEADERS-studie toont dus aan dat het mogelijk, veilig en mogelijk werkzaam is, op z'n minst tot een jaar, om een maand na de angioplastiek te stoppen met het ASZ en de behandeling voort te zetten met een krachtige P2Y12-remmer in monotherapie. Het is mogelijk dat de vermindering van de therapietrouw in de loop van het tweede jaar de evaluatie van de superioriteit van de experimentele aanpak heeft vertekend. Met de perprotocolanalyse kan er extra informatie worden verzameld, waarbij rekening wordt gehouden met het verschil in therapietrouw dat werd vastgesteld tussen de twee groepen.

Tijdens de bespreking wezen enkele deelnemers op het gemengde karakter van de bestudeerde populatie, dus patiënten die werden behandeld voor een acuut coronair syndroom en patiënten met een stabiele angina pectoris. P. Serruys gaf op dat vlak toe dat de aanbevelingen waarin de duur van de DAPT op 6 maanden werd vastgelegd voor angina pectoris en op 12 maanden voor een acuut coronair syndroom, nog niet waren vastgelegd op het moment dat de methodologie werd uitgewerkt. Dat heeft tot een soort amalgaam geleid. Er moet ook nog duidelijk worden gemaakt welke motieven aan de basis liggen van de verminderde therapietrouw in de loop van het tweede jaar, aangezien de bloedingen in de twee groepen vergelijkbaar zijn. Ten slotte zou een analyse van de subgroepen betere kandidaten kunnen opsporen voor de experimentele behandeling, zoals patiënten met een toegenomen hoogsensitief troponine (high-sensitive cardia troponin).

De GLOBAL LEADERS-studie werd tegelijkertijd gepresenteerd in Hot Lines en gepubliceerd in de Lancet. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31858-0 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31858-0/fulltext