De FOURIER-studie, die op het congres van het ACC 2017 werd gepresenteerd en tegelijkertijd werd gepubliceerd in the New England Journal of Medicine (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1615664), werd uitgevoerd bij 27.564 patiënten met een hart- en vaataandoening en een LDL-cholesterolconcentratie van 70 mg/dl of hoger ondanks een behandeling met statines. De patiënten werden gerandomiseerd naar evolocumab in een dosering van 140 mg om de twee weken of 420 mg eenmaal per maand of een placebo. Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct, CVA, ziekenhuisopname wegens instabiele angina pectoris en coronaire revascularisatie. De mediane follow-up bedroeg 2,2 jaar.

Less is better

Bij de eerste analyse verlaagde evolocumab de LDL-cholesterolconcentratie met 59% tot een mediane spiegel van 0,8 mmol/l en de incidentie van het samengestelde eindpunt met 15% (p < 0,0001). De auteurs hebben de patiënten dan in vijf groepen ingedeeld volgens de LDL-cholesterolconcentratie: < 0,5 mM (20 mg/dl), 0,5-1,3 mM (20-49 mg/dl), 1,3-1,8 mM (50-69 mg/dl), 1,8-2,6mM (70-99 mg/dl) en > 2,6 mM (> 100 mg/dl) (referentiegroep).

De analyse betrof de 25.982 patiënten die na vier weken nog in de studie waren gebleven. Bij 2.669 (10%) patiënten was de LDL-cholesterolconcentratie gedaald tot minder dan 0,5 mmol/l, bij 8.003 (31%) tot 0,5-1,3 mmol/l, bij 3.444 (13%) tot 1,3-1,8 mmol/l en bij 7.471 (29%) tot 1,8-2,6 mmol/l. 4.395 patiënten hadden nog altijd een LDL-cholesterolconcentratie van 2,6 mmol/l of meer. Zoals te zien is op de curve die Robert Giugliano presenteerde, was het verband tussen de LDL-cholesterolconcentratie en de incidentie van het primaire en het secundaire samengestelde eindpunt totaal monotoon. Met andere woorden, de incidentie steeg naarmate de concentratie steeg. Omgekeerd veroorzaakte de daling van de LDL-cholesterolconcentratie niet meer bijwerkingen.

Geen negatieve weerslag

Idem wat het secundaire eindpunt betreft. De incidentie van het samengestelde eindpunt van cardiovasculaire sterfte en myocardinfarct bedroeg 31% bij de 2.669 patiënten bij wie de LDL-cholesterolconcentratie na vier weken was gedaald tot minder dan 0,5 mmol/l, in vergelijking met de patiënten met een LDL-cholesterolconcentratie hoger dan 2,6 mmol/l. Bij een explorerende analyse van 504 patiënten met een LDL-cholesterolconcentratie lager dan 0,25 mmol/l was dat eindpunt nog sterker gedaald, zonder toename van de bijwerkingen.

Bij 1.154 patiënten van de initiële cohorte waren cognitieve tests uitgevoerd net voor de behandeling of in het begin van de behandeling. De resultaten van die EBBINGHAUS-studie zijn geruststellend: een lage cholesterolconcentratie ging niet gepaard met een verzwakking van het geheugen, de uitvoerende functies of de reactietijd. De auteurs erkennen dat een langere follow-up noodzakelijk is. In een artikel dat vorige week in de JAMA Cardiology werd gepubliceerd (http://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2649273), erkent Robert Giugliano dat je dergelijke geneesmiddelen moet voorschrijven bij patiënten die een hoger risico lopen tenzij de prijs substantieel zou dalen.

Dat alles wijst erop dat lagere streefwaarden dan wat de richtlijnen aanraden, geen negatieve invloed hebben op de gezondheid of de levenskwaliteit van de patiënt. Integendeel, lagere streefwaarden doen het risico op cardiovasculaire recidieven nog sterker dalen", concludeerde Robert Giugliano.

Giugliano R et al. Clinical Efficacy and Safety of Achieving Very Low LDL-C Levels With the PCSK9 Inhibitor Evolocumab in the FOURIER Outcomes Trial. ESC 2017. Abstract LBA #3830