AUGUSTUS: op zoek naar het veiligste behandelschema

De mediane leeftijd van de patiënten was 70,7 jaar en 29% waren vrouwen. De gemiddelde CHA2DS2-VASc-score was 3,9 en de gemiddelde HAS-BLED-score 2,9. De patiënten werden enerzijds gerandomiseerd naar apixaban (5 of 2,5 mg 2x/d naargelang van de creatinineklaring) of een vitamine K-antagonist (VKA, streef-INR 2-3) en anderzijds naar aspirine in lage dosering (< 81 mg/d) of een placebo. Alle patiënten kregen clopidogrel (90%) of een andere P2Y12-remmer. Het primaire eindpunt was het aantal ernstige of klinisch significante bloedingen (definitie van de ISTH). De belangrijkste secundaire eindpunten waren overlijden, ziekenhuisopnames, CVA en infarct. Na 6 maanden was het bloedingsrisico 31% lager in de apixabangroep dan in de VKA-groep (respectievelijk 10,5% en 14,7%; p < 0,001 voor non-inferioriteit en superioriteit) en 47% lager in de aspirinegroep dan in de placebogroep (respectievelijk 9% en 16,1%; p < 0,001). Het aantal bloedingen was het hoogst bij de patiënten die een VKA én aspirine kregen (18,7%), en was het laagst bij de patiënten die apixaban plus een placebo kregen (7,3%). Het samengestelde eindpunt van overlijden en ziekenhuisopname was het laagst bij de patiënten die apixaban plus een placebo kregen (22,0%), en het hoogst bij de patiënten die een VKA én aspirine kregen (27,5%). De incidentie van het samengestelde eindpunt van overlijden en ziekenhuisopname was 17% lager en de incidentie van CVA was 50% lager bij de patiënten in de apixabangroep dan bij de patiënten die een VKA kregen.De resultaten pleiten dus voor een behandeling met apixaban en clopidogrel zonder aspirine. De statistische berekeningen werden echter uitgevoerd op het primaire eindpunt, namelijk het aantal bloedingen. De resultaten over de ischemische complicaties geven enkel een tendens weer, die nog in een studie ad hoc moet worden bevestigd. Deze studie was statistisch immers niet krachtig genoeg.De voorzichtige en eerlijke conclusie van de vorsers is dat een combinatie van apixaban en een geneesmiddel zoals clopidogrel - zonder aspirine - het veiligste behandelingsschema is voor die moeilijk te behandelen patiënten en de incidentie van ischemische accidenten zoals CVA en infarct niet significant verhoogt. Al met al dus interessante informatie voor de dagelijkse praktijkvoering, maar geen formeel bewijs, dat een einde maakt aan de discussie.Naar de presentatie van Renato D Lopes. ACC 2019.