Een motorrijder was uitgegleden, en werd naar spoed gebracht. Op wat schaafwonden na leek er niets aan de hand. Het gebeurde 's nachts, dus was de specialist niet in het hospitaal. Een medestagiair belde de specialist op (die niet happy was dat hij na een drukke werkdag 's nachts wakker gebeld werd). Het geval werd telefonisch afgehandeld, de man mocht naar huis vertrekken.

Een aantal uren later was hij echter overleden aan een subdurale bloeding. De stagiaire moest haar verslag aanpassen, met aanvullingen van klinische en neurologische testen die ze niet had uitgevoerd om de specialist in te dekken. Aan de richtlijnen of werkinstructies werd echter niets gewijzigd. En uiteraard was er geen communicatie van deze casus naar andere specialisten, die hieruit zouden kunnen geleerd hebben hoe je een gelijkaardig voorval kan vermijden.

Ik hoop echt dat de medische sector gaandeweg een voorbeeld zal nemen aan de veiligheidscultuur van de vliegtuigindustrie

Ik kan nog een aantal van dergelijke voorbeelden geven, voorvallen die met 'de mantel der liefde' bedekt werden. Hierdoor leert niemand iets bij, en maakt men telkens weer dezelfde fouten.

Vergelijk dit eens met de vliegtuigindustrie. Een tijdje terug heb ik van Brussels Airlines een uitvoerige uitleg gekregen over hun Flight Safety-afdeling. Deze bestaat uit twee cellen. De cel SRM (Safety Risk Management) doet een continue opvolging van 14 soorten rapportering. Op basis van ernst en frequentie wordt een risicoanalyse gegenereerd, en corrigerende acties gekoppeld. Zo geven ze bijvoorbeeld een Fatigue-score: ze meten de slaapopportuniteit op basis van onder meer de werkduur, bioritmeveranderingen en mogelijke jetlag door uurveranderingen.

Alle afwijkingen van de norm krijgen een bepaalde score, en dit wordt nauwlettend opgevolgd en gecorrigeerd. De cel Assurance is verantwoordelijk voor de metingen. Per vlucht worden er 1.140 parameters bepaald, en op basis daarvan wordt de kwaliteit van de vlucht beoordeeld. Een belangrijk aspect van al deze rapporteringen is de transparante feedback en meldingen van de piloten zelf; een open dialoog wordt aangemoedigd.

Door dit alles is vliegen geëvolueerd tot een van de veiligste transportmiddelen die er bestaan. In 1912 stierven acht op de veertien piloten van het Amerikaanse leger in vliegtuigcrashes; meer dan de helft. Voor alle duidelijkheid: ze werden niet neergeschoten, maar stortten neer door een defect of menselijke fout. Honderd jaar later (enfin, in 2013) waren er 36,4 miljoen commerciële vluchten met meer dan 3 miljard passagiers. Slechts 210 overleden er. De ongevallenratio was één ongeval per 2,4 miljoen vluchten.

Door te leren uit onze fouten, kunnen we in principe elk jaar meer dan 400.000 vroegtijdige overlijdens vermijden door medische fouten. Een equivalent van twee 747 jumbojets die neerstorten

In vergelijking hiermee loopt de medische wereld een minder succesvol parcours. Ze heeft uiteraard enorme mijlpalen bereikt, zoals de ontwikkeling van vaccins en de ontdekking van antibiotica, en heeft mee geholpen aan een meer dan verdubbeling van de gemiddelde levensverwachting!

Aan de andere kant: in de Westerse wereld zijn medische fouten, na hartziekten en kanker, de derde meest voorkomende doodsoorzaak. Deze fouten worden vaak niet geanalyseerd, maar weggemoffeld. Uit vrees voor vervolging, schadevergoedingen, en door een fenomeen dat cognitieve dissonantie heet. De toegewijde arts die gewoonweg niet wil erkennen dat zijn goedbedoelde handelingen hebben geleid tot de dood van zijn of haar patiënt.

Ik hoop echt dat de medische sector gaandeweg een voorbeeld zal nemen aan de veiligheidscultuur van de vliegtuigindustrie, en daarbij investeert in transparante feedback. Door te leren uit onze fouten, kunnen we in principe elk jaar meer dan 400.000 vroegtijdige overlijdens vermijden door medische fouten. Een equivalent van twee 747 jumbojets die neerstorten, elke dag opnieuw.