...

Maar het gesprek mondde uit in een pleidooi voor integrated care, en bijna filosofische beschouwingen over de behoefte aan meer kruisbestuiving. En het gevaar dat te veel structuur de dynamiek kan nekken.Zorgprogramma's transmuraal doortrekken?FR: "In huis hebben we het concept van zorgprogramma's sterk ontwikkeld. Dat betekent dat je de patiënt niet benadert vanuit de medische dienst. Je keert het om en je tekent het traject voor de patiënt uit vanuit een bepaald ziektebeeld. In dat traject komt hij in contact met verschillende specialisten. Dat eindigt natuurlijk niet aan de muren van het ziekenhuis." "Ik ben zelf cardioloog. Als een patiënt met ischemisch lijden wordt opgenomen voor een infarct, passeert die de spoed, IC, cardiologie en misschien chirurgie. Maar daarna gaat hij weer naar huis. Mondjesmaat proberen we de programma's transmuraal door te trekken." "Je tekent voor de patiënt het ideale traject uit vanuit de behoeften van de patiënt. Wat gebeurt het best door de huisarts, door de thuiszorg,...? Waarvoor kan de patiënt beter in het ziekenhuis terecht, ambulant of met een opname. De toekomst is dat je de vraag stelt: waar ligt de grootste meerwaarde voor de patiënt?" "Je kunt van alles in het ziekenhuis doen en dat lijkt veelal gemakkelijker. Maar het is daarom nog niet in het voordeel van de patiënt. Die zit misschien twee uur vast in het verkeer, moet dan anderhalf uur wachten omdat de raadpleging achterloopt op het schema en komt ten slotte bij de specialist die vraagt: 'Hoe is het? Alles in orde? Tot volgende jaar.' Dat creëert geen meerwaarde." "De vraag rijst des te meer met de toename van chronische aandoeningen. Klassieke voorbeelden zijn diabetes, musculoskeletale aandoeningen, chronisch hartfalen,... Als cardioloog neem ik het laatste voorbeeld. Patiënten met hartfalen moeten een deel zelf doen. Ze letten op hun medicatie-inname, gaan geregeld op de weegschaal staan,... Heel wat zorg kan aan huis gebeuren. Waarbij je de behoeften van de patiënt zo goed mogelijk invult." "Je moet zien wie dat het beste kan doen - wij gaan niet vanuit het ziekenhuis naar de patiënt thuis. Dat gaat iets te duur zijn. Daarvoor zijn we aangewezen op samenwerking met de zorgverleners in de eerste lijn. Goede informatiedoorstroming is daarvoor natuurlijk van groot belang. Dat geldt binnen het ziekenhuis, maar dat geldt des te meer bij een opname en een ontslag. Wat neemt het ziekenhuis juist op zich? Wat doet de huisarts? Het schoentje knelt hem daar soms wel." "Huisartsen erkennen zelf ook wel dat bij opname de informatie niet altijd perfect is, en ik geef grif toe dat bij het ontslag de informatie nogal eens te laat komt en niet altijd volledig is. Dat is een issue." "Wat ook belangrijk is om de communicatie te verbeteren en de continuïteit van zorg op poten te zetten, is dat de huisartsen rechtstreeks inzage hebben in het dossier van hun patiënt in het ziekenhuis. Ze kunnen daarvoor aanloggen in de portal van het ziekenhuis, mynexuz.""De huisarts moet dus niet wachten tot hij een brief van het ziekenhuis krijgt. Zelfs tijdens de opname kan hij al mee volgen wat er met zijn patiënt in het ziekenhuis gebeurt. Ze kunnen zien welke onderzoeken er gebeuren en wat de resultaten daarvan zijn." Patiënt neemt de leidingWT:: "IT lost niet alles op. Het gaat in de eerste plaats om een filosofie. Men heeft het over samenwerking tussen zorgactoren, en wie op transitiemomenten de zorg coördineert of regisseert. Maar de opgave is vooral om oplossingen bedenken die de patiënten zelf, en de mantelzorg omheen de patiënt, zoveel mogelijk daarin betrekken en zelfs de regie in handen te geven. Uiteraard naargelang het draagvermogen. Dat is een belangrijke conceptuele shift."FR: "Waarbij gezegd moet worden dat zorgverleners vaak de draagkracht van de patiënt onderschatten. Ze denken te gauw: die patiënt kan dat niet meer. Er zullen wel patiënten zijn die dat niet meer kunnen en daar moet je dan mee rekening houden. Maar de meeste patiënten kunnen dat niet alleen, ze willen dat ook."WT: "Tijdens onze opleiding was daar allemaal geen sprake van. Verwacht werd dat de arts besliste. Je moet naar een heel ander manier van redeneren. Daar is nog veel te winst te halen." "Dat de patiënt mondig is, dat kun je toch niet anders verwachten. Voor een nieuwe auto ga je bij drie verkopers langs en zoek je daarnaast nog naar informatie. Zijn de mensen over de gezondheidszorg dan niet goed genoeg geïnformeerd? Daar ligt dan een gigantische marge voor verbetering." "En daar ligt ook een nieuwe rol voor de professionals. Is de informatie voor de patiënt toegankelijk? Dat gaat dan ook over het medische dossier. Artsen moeten niet alleen met elkaar informatie delen maar ook met de patiënt." "Kan de patiënt de basisinformatie die hij nodig heeft vinden? Men doet vaak laatdunkend over het internet. Maar de beschikbaarheid van informatie is toch veel verbeterd. Je moet de mensen daarin hun weg helpen zoeken. En dat is misschien wat minder vanzelfsprekend voor de 85-jarige, maar dan helpt hun omgeving en de mantelzorg wel mee."FR: "De vooruitgang op vlak van gezondheid is voor minder dan de helft te danken de curatieve geneeskunde. Verbetering in de levensstijl en -omstandigheden zijn voor meer dan de helft verantwoordelijk. In eerste instantie is het aan de mensen zelf om daar voor te zorgen. Je kunt dan spreken over eigen verantwoordelijkheid, maar eigenlijk gaat het dan vooral over de informatie, de kennis. Ze moeten weten wat goed en wat niet goed is." "Het is toch ook oppassen geblazen voor excessen. Ik kom net van een cardiologische congres. En ik praat daar met nogal wat mensen. Een van de gesprekstopics zijn de grilIen in de voedingsleer. Decennia lang werden vetten verketterd., het is de beurt nu aan de koolhydraten. Ook in de geneeskunde zie je modeverschijnselen. Iets wat tien jaar geleden als absolute waarheid werd geponeerd is vandaag al vergeten. Je moet die standpunten ook kunnen relativeren. Mensen de gulden middenweg laten zien." "Je moet de patiënten betrekken bij wat je doet en zelfs beslissingen laten nemen. Hen laten zien waar je mee bezig bent, hen hun eigen beeldvorming laten bekijken. Ik heb net een voordracht gegeven over binaire zwart-witdenken binnen de geneeskunde. Zo werken we vaak met cut-offs. Binnen de cardiologie bijvoorbeeld, plaatsen we een defibrillator bij de patiënt bij een ejectiefractie of LVEF kleiner dan 35%. Wie erboven zit krijgt geen defibrillator. Terwijl 34% of 36% toch juist hetzelfde is." "Is het dan niet beter eerst te denken aan de implicaties van een ingreep. Wat verwacht deze persoon nog in zijn leven? Tot wat is hij nog bereid? De shock van een ICD is geen leuke ervaring. Het lot van een hartfalenpatiënt is dikwijls dat hij langzaam verstikt. Misschien ga ik er eigenlijk maar liever plotseling vanonder. Dat soort dingen moet je met de patiënt bespreken. Erover praten wat ze eigenlijk willen." "Dat is shared decision making. Wat zijn de mogelijkheden? Wat zijn de voordelen en de nadelenJ Wat als je een interventie niet doet? De patiënt moet kunnen aangeven wat hij wil. In een gesprek tussen twee mensen. Een uitspraak waar ik een grondige hekel aan heb is, 'in uw plaats zou ik dat doen...' Hoe kan ik mij in de plaats stellen van de patiënt. Ik ken zijn hobby's niet, zijn familie, de dingen die hem bezig houden."WT: "De patiënt stond wel altijd al centraal, maar dat krijgt een nieuwe invulling. Het gaat wel degelijk over de patiënt en niet over zijn ziekte. Hoe gezond kunnen we hem nog maken? En je moet hem ook geen verkeerde ideeën geven. Als zijn coronairen dichtslibben kun je dat proberen op te kuisen. Maar fundamentel is die oplossing niet, zeker niet zolang hij zijn levensstijl niet verandert."WT: "We praten over de verhouding tussen de eerste en de tweede lijn, en over ons gezondheidssysteem. Maar de opdeling van de gezondheidszorg in eerste, tweede ... lijn is kunstmatig. Het gaat om complementaire invalshoeken. Als je ergens naartoe moet, kies je ook het meest aangepaste vervoersmiddel. Dat kan het vliegtuig zijn, dat kan de auto zijn, maar soms is de fiets het beste. Zo is de ultieme scanner ook niet noodzakelijk het beste instrument. Dat hangt af van het probleem, de situatie, de persoon,..." FR: "De opdeling in lijnen ligt mij ook niet. De patiënt hoort niet thuis in één lijn, de patiënt heeft een probleem en de vraag is wie hem het best kan helpen, waar hij terechtkan en welke meerwaarde hij daar krijgt. Komt hij op de spoed met een acuut trauma, een fractuur van het scheenbeen of het bekken bijvoorbeeld, dan weet men daar wat men moet doen. Maar bij een chronische ziekte rijzen andere vragen." WT: "Dan is een andere persoon die de patiënt beter kent misschien beter geplaatst om het gesprek te voeren dan specialist. Bij een acuut sportletsel kan de sportarts beter dan wie ook beoordelen wat er moet gebeuren. Maar bij degeneratief nierlijden kan de huisarts de levenskans het best inschatten. Een specialist moet dan eerst de hele situatie in kaart brengen. Maar dat gaat dan niet over de lijn waarin die patiënt thuishoort, maar over wie het best geplaatst is."FR: "Onder ons zijn we het daarover roerend eens, maar gezegd moet worden dat ons financieel systeem daar niet aan is aangepast."WT: "Daar spelen veel zaken in mee. Het financiële systeem, de hiërarchie tussen specialismen,... Die hebben we geërfd van vorige generaties. Dat dragen we nog mee. Al is dat toch snel aan het veranderen. Verheugend is dat de huisartsen en de eerste lijn zich beter beginnen te organiseren. Daar wordt veel werk in geïnvesteerd. Maar als we nu zeggen: we moeten de transitiemomenten beter coördineren: als je alles op één en dezelfde lijn brengt, dan hoeft die coördinatie niet. We moeten dat veel fundamenteler bekijken.""Ziekenhuizen zijn monolithische structuren. Dat bood ons het voordeel dat we op 10 jaar tijd een versneld proces hebben kunnen bewerkstelligen. Voor de patiënten werden multidisciplinaire trajecten uitgetekend over de departementen heen. Daar hebben we de logistiek en IT voor. En we hebben full control: de patiënt is in huis en steeds bij de hand. Dat maakt zaken eenvoudiger. Nadeel is dat als je die filosofie wilt doortrekken naar de hele gezondheidszorg, de onzekerheden en de versnippering in de eerste lijn heel groot worden.""Ons land is daar uniek in. Veel is ontstaan vanuit een individuele initiatief, maar dat geeft ook een grote versnippering. Landen zoals Noorwegen en de UK hebben een overheidssysteem. De staat stuurt de gezondheidszorg aan. Dat maakt sommige dingen gemakkelijker, al hebben ze weer eigen problemen.""Als we ervoor zorgen dat de patiënt zijn team zelf kan blijven kiezen, maar een systeem vinden om die zorgteams ook beter te laten samenwerken, op een eigentijdse manier, dan zou je een heel interessant model krijgen. Maar de challenge is enorm.""Je moet de zorg ook niet overstructureren. Je moet teams en netwerken kunnen creëren maar je hebt geen van boven opgelegde structuren nodig. Het dynamische, heterogene element daarin moet je bewaren. Dat is ook compatibel met de patiënt zelf mee de keuzes te laten maken. Alleen moet je dan nog meer de nadruk leggen op het goed informeren van de patiënt. Iedereen neemt die rol op bij zorg- of welzijnstransactie. Je moet meer en explicietere informatie meegeven.""We zijn veel bezig met structuren. Terwijl het discours moet gaan over het beste is voor de patiënt. We moeten ervoor zorgen dat processen leiden tot meer kwaliteit en een betere ervaring van de patiënt. Dat streven bindt de mensen veel meer dan structuren.""Je moet de processen kunnen vergelijken, de outcome vastleggen, en je afvragen: wordt de patiënt er beter van. Daarvoor heb je data nodig."Samenwerking met de eerste lijnWT: "We hebben een goede dynamiek in onze regio. De Leuvense context wordt sterk geïdentificeerd met de aanwezigheid van een universiteit. Met een opleidingsopdracht binnen tal van disciplines. Onze partners in de eerste lijn willen ook leadership tonen. We proberen een katalysator te zijn, maar dat gebeurt heel projectmatig.""We hebben bijvoorbeeld heel wat nuttige ervaring bij afspraken rond het ontslag, waar een gesprek tussen de eerste lijn en het ziekenhuis aan de gang is. Centraal daarin staat de medicatie. Dat is een fel onderschat probleem. Tien jaar geleden was dat een van de voornaamste issues voor de patiëntveiligheid in het ziekenhuis. Er gebeurde veel medicatiefouten, patiënten liepen veel risico's. Ik ben heel zeker dat als er nu een studie zou gebeuren rond het medicatiebeleid tijdens de schakelmomenten, er al een groot verschil te merken zou zijn."FR: "Andere voorbeelden van afspraken tussen eerste lijn en ziekenhuis zijn er voor de zorgprogramma's. Je kijkt naar frequente pathologieën waar het geregeld misloopt. Te laat verwezen, onnodige verwijzingen,... Daar maak je dan in de eerste plaats afspraken over...""Een voorbeeld is lagerugpijn. Mensen die zelf of soms op verwijzing van de eerste lijn naar de spoed komen met lagerugpijn en dan CT's en NMR krijgen die geen enkel impact hebben op het beleid. We hebben met de huisartsen een protocol afgesproken. Stuur patiënten zonder alarmtekens niet naar de spoed. Geef hen pijnstillers. Bekijk dat een week later terug.""Dat zijn concrete afspraken tussen huisartsen en het ziekenhuis, opnieuw vanuit de vraag: waar creëer je de meeste meerwaarde. Niet noodzakelijk in het ziekenhuis, niet door de patiënt in een NMR te steken. Tenzij bij uitvalverschijnselen in het been, wat wel met spoed behandeld wordt." "Je moet van een standaard vertrekken waar je van kunt afwijken als de patiënt een variant vertoont. Als je met lagerugpijn bij een arts gaat mag de beslissing om te opereren er niet van afhangen of dat een specialist fysische geneeskunde of een orthopeed is. We proberen daarom ook om verschillende specialisten samen het consult te laten organiseren binnen één zorgprogramma."WT: "Je moet in die logica de nodige nuances bij aanbrengen. Voor de ziekenhuisarts is dat eenvoudig: die kent zijn zorgprogramma door en door. Die overlegt dan vanuit zijn perspectief de ideale afspraken met de eerste lijn. Maar een huisarts krijgt dan wel een heel complexe job, want die moet dan met al die zorgprogramma's werken voor ieder probleem en voor ieder ziekenhuis. Je moet vermijden om aparte afspraken te maken per ziekenhuis met de huisartsen. Je moet proberen voor alle ziekenhuizen in een regio afspraken te maken met de huisartsen. Dat reduceert de complexiteit.""We hebben zelf het initiatief genomen om met verschillende ziekenhuizen en het SEL onder meer rond ontslagmanagement afspraken te maken voor de regio van Oost-Vlaams-Brabant. Dat gebeurt in kleine stapjes. De SEL wilde afspraken maken met de verschillende ziekenhuizen. Want ieder ziekenhuis handelt voor een stuk vanuit zijn eigen context en heeft eigen aandachtspunten. Maar het is ons gelukt om toch tamelijk generische afspraken te maken. Goede afspraken met één ziekenhuis kunnen trouwens ook inspirerend werken voor andere: we kunnen van elkaar leren."FR: "Het informaticasysteem dat we gebruiken, wordt ook gebruikt in Diest én gaat gebruikt worden in het Heilig Hart en in Tienen. Dat vergemakkelijkt de zaken ook. Het MCH gebruikt hetzelfde systeem. Een gedeeld medisch dossier leidt voor een stuk ook de processen, het fungeert voor een stuk als een sjabloon. Het standaardiseert zaken."