...

Dat huisartsgeneeskunde sterk maatschappelijk betrokken is, ervaren huisartsen elke dag. 'Together we change. Eerstelijnsgezondheidszorg nu meer dan ooit!' laat op dat vlak niets aan duidelijkheid te wensen over. Willen we de uitdagingen van vandaag en morgen aanpakken, dan moet ons gezondheidssysteem grondig wijzigen. Vier geëngageerde academici lichten hun visie toe.Een rapport nu? Het valt op dat de voorbije maanden op korte tijd heel veel belangrijke rapporten werden geschreven. Nooit organiseerde men meer conferenties over de toekomst van de gezondheidszorg dan de afgelopen jaren. Als professoren huisartsgeneeskunde menen we een duidelijk signaal te moeten geven. Een fundamentele verandering in de beleidsvorming rond gezondheidszorg is absoluut noodzakelijk. De eerste lijn is daarbij het scharnier en de katalysator om de actuele uitdagingen -toegankelijkheid, betaalbaarheid, vergrijzing, kwaliteit- aan te kunnen. Uitgangspunt is de 'Triple aim'-filosofie: verbeteren van de zorg voor het individu, verbeteren van de gezondheidstoestand op bevolkingsniveau en realisatie van meer 'waarde' met de ingezette middelen. Uitdagingen zijn de vergrijzing met toenemende multi-morbiditeit in een context van snelle wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen met actieve en steeds beter geïnformeerde patiënten.Conceptueel De tabel op deze pagina vat onze conceptuele uitgangspunten samen. Binnen een passend financieringskader zijn er op verschillende niveaus wijzigingen nodig in het beleid en in de organisatie van de zorgverlening. Naast het macroniveau, het nationale beleid en het beleid van de deelstaten, is er het mesoniveau binnen de "eerstelijnszones" -een geografisch omschreven gebied van ongeveer 100.000 inwoners waarbinnen de eerstelijnszorg wordt afgestemd- en het microniveau, binnen de eerstelijnspraktijken in het kader van eerstelijnszorgvoorzieningen die als netwerk opereren. Heel belangrijk is het nanoniveau: de concrete interactie tussen zorgvragen en zorgverstrekker. Dit blijft essentieel in de uiteindelijke kwaliteit van de zorgverlening.Werkwijze De burger/patiënt schrijft zich, op basis van zijn vrije keuze, in bij een huisartspraktijk. Deze maakt deel uit van een netwerk van eerstelijnsvoorzieningen (verpleegkundigen, maatschappelijk werk, apotheker, kinesitherapeut, ergotherapeut, eerstelijnspsycholoog,...). Binnen dit netwerk wordt preventieve, curatieve... zorg gecoördineerd aangeboden via operationele samenwerking. Daarbij wordt -met respect voor de privacy en in het kader van het gedeeld beroepsgeheim- het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) gedeeld. Of de samenwerking kan functioneren via een systeem van verwijzing en terug-rapportering. De patiënt dient voor nieuwe gezondheidsproblemen, steeds eerst de eerste lijn te contacteren en kan slechts via verwijzing door de huisarts naar de specialist. Voor de begeleiding van chronische problemen wordt een model van geïntegreerde zorg tussen actoren op de eerste lijn en op de tweede lijn gerealiseerd. Regionale en supraregionale netwerken van ziekenhuizen ondersteunen de eerstelijnszones.Financiering Vooreerst willen we een 'Budget Financiële Middelen voor de eerste lijn' definiëren: wat is er nodig om de doelstellingen geformuleerd voor het federale en regionale gezondheidsbeleid te realiseren? Dit 'optimaal (virtueel) budget' wordt dan vergeleken met de middelen die momenteel binnen een bepaalde eerstelijnszone aan eerstelijnszorg worden besteed. Op die manier krijgt men zicht op de 'performantie' van een eerstelijnszone. Hierbij wordt uiteraard gecorrigeerd voor de 'zorgnoden' van de populatie in deze eerstelijnszone. Bv. door toepassing van de bestaande formule om de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen te evalueren. Meer performante zones worden beloond via middelen voor innovatie-projecten.Betalingsmechanismen Een eerste aandachtspunt is dat de financiële drempel voor eerstelijnszorg zo laag mogelijk moet zijn. Dus zeker geen remgeld voor huisartsenzorg of zorg door verpleegkundigen. Alle verrichtingen gebeuren in het kader van een veralgemeende elektronische regeling derdebetaler. Voor de huisartsen kiest men tussen twee betalingsmechanismen. Model A vertrekt van de huidige betaling per prestatie -waarbij het inkomen nu al voor 20% bestaat uit niet-prestatie-gebonden vergoedingen. In de loop van 10 jaar evolueert dit naar een systeem met 60% niet-prestatie-gebonden betaling -hoofdzakelijk via de toename van het GMD-bedrag-, aangevuld met 30% betaling per prestatie en 10% 'pay-for-quality' (P4Q). Model B bestaat uit het huidige systeem van forfaitaire betaling, waarbinnen 10% P4Q wordt geïntegreerd. In het kader van de P4Q, leggen we een aantal kwaliteitsindicatoren vast op het niveau van structuur, proces en uitkomst van zorg. De P4Q wordt uitgekeerd aan de voorziening, niet aan individuele verstrekkers.Gezondheidsbevordering en preventie Flink wat gezondheidsdeterminanten hebben mensen zelf in de hand: voeding, roken, beweging, deelnemen aan preventief onderzoek enz. We moeten erover waken dat mensen over correcte informatie beschikken zodat ze zelf goede beslissingen nemen. Onderwijs speelt hierin een belangrijke rol en ook bottom-up initiatieven kunnen sterke motoren zijn. Wijkbewoners kunnen bv. zelf voorstellen doen naar hun gemeentebestuur om lokale initiatieven mee te ondersteunen. Artsen zullen alsmaar beter op de hoogte moeten zijn én blijven over de laatste stand van de wetenschap. Zo kunnen ze hun patiënten correct informeren en hen bijstaan om keuzes te maken, bv. qua al dan niet zinvolle screening. Dat vereist een gedegen opleiding in communicatie én toegang tot de meest recente evidence tijdens de consultatie.Toegang tot evidence verbeteren Als huisartsen hebben we nu al de mogelijkheid om via de ingevoerde diagnose in het EMD meteen de link te leggen naar bijhorende aanbevelingen middels de CEBAM-evidence linker. In de toekomst wordt dit systeem verder uitgebouwd met links naar patiënten-info, waarschuwingen voor fouten, recente adviezen, enz. Dit biedt huisartsen ook de mogelijkheid om zich beter bewust te worden van de eigen lacunes en leernoden. Hierdoor kunnen ze zelf beter hun leeragenda samenstellen. Als de kwaliteit van de ingevoerde EMD-gegevens toeneemt, kunnen ze ook gebruikt worden voor beleidsondersteuning, kwaliteitszorg en epidemiologisch onderzoek. Dit soort innovaties kunnen uiteraard niet zomaar op slag of top-down opgelegd worden. Wel kunnen we leren uit de ervaringen in het Verenigd Koninkrijk waar vele interessante ideeën op verzet en frustratie botsten omdat de zorgverleners zelf veel te weinig betrokken waren bij de voorbereiding van de implementatie ervan. Zorgverleners moeten zelf mee hun toekomst kunnen maken. Bij de huisartsen speelt het Interuniversitair Samenwerkingsverband Huisartsen-Opleiding (ISHO) een voortrekkersrol als band tussen academici en practici. Zo vinden innovaties makkelijk ingang terwijl de noden van de werkvloer doorstromen naar de opleiders. Alle eerstelijnsactoren moeten mee in dit verhaal. Ze moeten zelf oplossingen voor hun eigen vragen en noden kunnen terugvinden in de voorgestelde vernieuwingen. Anders lukt het toch niet.Opleiding Vooreerst willen we benadrukken dat de opleiding huisartsgeneeskunde bij de laatste visitatie lof kreeg omdat ze "een Europese voorloper is door expliciet te kiezen voor een master-na-masterstructuur en daarmee voor een duidelijk wetenschappelijk opleidingsniveau". Vergelijkingen met andere landen leren dat onze opleiding over weinig middelen beschikt. Dat geldt trouwens voor alle gezondheidsberoepen. Daarom zijn we blij dat het federaal regeerakkoord vermeldt dat er "in samenspraak met de deelstaten zal geïnvesteerd worden in de verbetering van de omkadering van de stages en de ondersteuning van de stagebegeleiders in de basisopleiding voor alle gezondheidszorgberoepen". Tevens pleit het federaal akkoord voor "de invoering van een aangepast sociaal statuut voor huisartsen en specialisten in opleiding". Belangrijk is deze doelstellingen met voldoende financiering in de praktijk om te zetten. Alle opleidingen voor zorgberoepen zullen aandacht moeten besteden aan interprofessionele vorming zodat studenten leren hoe verschillende hulpverleners samen de complexiteit van een casus analyseren en oplossen. In de opleiding van artsen, verpleegkundigen en kinesitherapeuten moet het denken vanuit de eerste lijn versterkt worden. Het onderwijs moet het werkplekleren meer verankeren. De opleiding moet de huisarts ook voorbereiden op het veranderen van de focus op de eigen praktijk naar de bredere eerstelijnszone. Dit veronderstelt de ontwikkeling van samenwerkings- en leiderschapsvaardigheden.Gewesten Elk gewest moet de kans krijgen zijn zorgvoorzieningen in te vullen aangepast aan de noden van het gewest. Hiervoor zal de invulling van de huidige beroepen misschien moeten aangepast worden. Of er moeten nieuwe opleidingen en beroepen gecreëerd worden. Om dit te realiseren, is het essentieel dat -zoals het federaal regeerakkoord bepaalt- KB-78 grondig wordt herzien. Het moet mogelijk zijn om "op asymmetrische wijze" (verschillend in Vlaanderen en Wallonië) nieuwe gezondheidsberoepen te creëren.Keuzevrijheid Men kan opwerpen dat de verplichte inschrijving en de eerstelijnszones de keuzevrijheid van de patiënt belemmeren. Maar eigenlijk neemt de patiënt mee de regie van zijn gezondheid in handen. Hij kan kiezen op het niveau van de huisartsenpraktijk waar hij inschrijft. Inderdaad neemt hij dan meteen het hele team van de eerstelijnszorgvoorziening erbij. Dit is vergelijkbaar met het kiezen van een 'ziekenhuisdienst'. Ook dan 'kiest' de patiënt voor een arts of een team van artsen. Deze keuze impliceert tevens verzorging door bepaalde verpleegkundigen, een bepaalde diëtiste, ergotherapeut...Brussel Brussel is de grootste stad van het land en ze wordt gekenmerkt door een zeer hoog armoedeniveau, een constante aangroei van de bevolking, een belangrijke multiculturaliteit en een concentratie van sociaal-kwetsbare bevolkingsgroepen die in zeer moeilijke omstandigheden leven. Verder is er een zeer belangrijke sociale gezondheidskloof tussen rijk en arm, een verzadiging bij eerstelijnsdiensten die de kansarme bevolking verzorgen, een inadequaat gebruik van zorgvoorzieningen en een grote aanwezigheid van hoogopgeleide buitenlanders. Dit alles vergt een specifieke aanpak. Des temeer daar Brussel opgedeeld is in 19 gemeenten met elk een eigen OCMW en eigen zorgvoorzieningen. Toegankelijke gezondheidszorg is een belangrijk probleem in de hoofdstad. Nog te vaak stapt men meteen naar de tweede lijn, met overconsumptie aan zorg en technische prestaties tot gevolg. We zien geen oplossing in de voorstellen waarbij inwoners van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (BHG) worden uitgenodigd te kiezen tot welke gemeenschap ze wensen te behoren. Aan de hand daarvan zouden ze dan toegang krijgen tot zorgvoorzieningen van de Nederlandstalige of Franstalige gemeenschap. Brussel telt geen twee maar tientallen gemeenschappen die verschillende talen spreken. Wellicht is het dus realistischer om binnen het BHG een gezondheids(zorg)beleid uit te werken dat een antwoord biedt op de specifieke situatie van Brussel als internationaal centrum en multiculturele stad. We zien dus eerder een oplossing die gezondheidszorg definieert als gewestmaterie onder de bevoegdheid van het BHG. Het gezondheids- en welzijnsbeleid voor het BHG wordt dan een gecoördineerde bevoegdheid. Daaruit wordt een globaal plan ontwikkeld dat de problemen van de inwoners van het gewest aanpakt. Dit betekent dat ingewikkelde overlegprocedures - waarbij de Vlaamse Gemeenschapscommissie, de Franse Gemeenschapscommissie en de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie betrokken zijn - ophouden te bestaan. Ze worden vervangen door één structuur op het niveau van het gewest, bv. een OIP (Organisme d'Intérêt Public). Het verdient wellicht aanbeveling om binnen het gewest meerdere niet-overlappende 'eerstelijnszones' te definiëren die het totale gebied omvatten. De toegang en de kwaliteit tot de zorg kan verbeteren door de oprichting van 250 à 300 eerstelijnsvoorzieningen. Op die manier wordt bv. het onnodige gebruik van de spoed teruggedrongen.Realistisch? Zowel de federale als de gemeenschaps-beleidsnota's besteden aandacht aan het versterken van de eerstelijnszorg. Ons voorstel biedt hierop een antwoord. Het sluit aan bij de internationale ontwikkelingen (WGO, Europese Commissie,...). Ons model bouwt verder op aan de gang zijnde ontwikkelingen. Denken we maar aan de territoriale implementatie van eerstelijnszorgregio's, de ontwikkelingen naar een EPD, de voorstellen op het vlak van praktijkassistenten, praktijkverpleegkundigen, eerstelijnspsychologen, de rol van de apothekers in het kader van 'farmaceutische zorg', en de toenemende samenwerking tussen de sectoren welzijn en gezondheid. 'Together we change' formuleert bouwstenen die leiden naar een toegankelijke, kwaliteitsvolle en performante eerstelijnszorg, een voorwaarde voor een duurzaam gezondheidssysteem.