...

Al van 2004 moeten ziekenfondsen een deel van hun administratiekosten inleveren wanneer ze hun wettelijke opdrachten niet naar behoren uitvoeren. Oorspronkelijk bedroegen de 'variabele administratiekosten' die afhankelijk zijn van dit functioneren 10%. Maar dat is geleidelijk opgetrokken tot het dubbele: sinds 2019 kwam daar jaarlijks 2,5% bij en vanaf dit jaar blijft dat 20%.StiptheidDe Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle meet enkele indicatoren. Uit het jaarverslag 2021 van die dienst van het Riziv blijkt dat niet alle ziekenfondsen even stipt zijn. Wanneer iemand die een uitkering krijgt omdat hij arbeidsongeschikt is, betrapt wordt op zwartwerk of ondertussen wel betaald wordt voor werk, moet de adviserend arts van het ziekenfonds binnen de 30 dagen een medisch onderzoek uitvoeren om de arbeidsongeschiktheid opnieuw te bepalen.Ziekenfondsen lopen die termijn wel eens mis - in het beste geval voor 13% van deze onderzoeken, in het slechtste geval voor 40%.Bij langdurige arbeidsongeschiktheid moet in de loop van de elfde maand de adviserend arts vaststellen in welke mate de invaliditeit van de persoon moet worden erkend. Omdat het niet altijd de fout is van het ziekenfonds dat dit met enige vertraging gebeurt, hanteert het Riziv hier een marge van 7,5%.Niet alle ziekenfondsen lopen in een ruimer deel van de dossiers een vertraging op, maar één ziekenfonds haalt hier een foutenmarge van 19,5%.NauwkeurigheidOok de controle van de regels voor terugbetaling blijkt soms moeilijk. Zo wordt in de regel per jaar voor een patiënt maar een keer een vergoeding uitbetaald om een dossier kinesitherapie te openen - ongeacht het aantal behandelingen of kinesitherapeuten die geraadpleegd worden. De controle hierop verloopt meestal goed maar minstens één ziekenfonds heeft toch in 2% van de gevallen een tweede keer de opening van een dossier vergoed. Ook het controleren van de diagnostische regels bij klinische biologie - zoals dat maar één test uit een bepaalde groep vergoed wordt, of dat test maar één keer per jaar wordt terugbetaald - niet altijd even vlekkeloos. Vooral een leeftijdscriterium lijkt moeilijk te controleren: ziekenfondsen zijn in 15% tot 51% van de gevallen fout wanneer een test alleen terugbetaald mag worden bij een jongere tot 18 jaar.Tenslotte controleert de DGEC de volledigheid van de gegevens die de ziekenfondsen via het platform NewAttest aan het Riziv bezorgen. Daar bedraagt de foutenmarge tussen 0,5% en 15%.De DGEC geeft de resultaten van de indicatoren door - het bepaalt zelf niet welke bedragen er van de variabele administratiekosten kunnen worden afgetrokken. Jammer genoeg vinden we daar in de jaarverslagen of de websites van de Controledienst voor de Ziekenfondsen of de Dienst Administratieve Controle van het Riziv geen cijfers over.