...

De Belgische Vereniging voor Anesthesie/Reanimatie erkende beroepsvereniging wenst een standpunt in te nemen inzake de vereiste veiligheidscriteria en daaraan verbonden de verantwoording van de nomenclatuur inzake anesthesie/diepe sedatie.Wat betreft de concepten verwijzen wij naar de Nederlandse consensusteksten opgesteld door de CBO (Centraal Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale Toetsing)-richtlijnen in Nederland: "Sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen - consensusbijeenkomst dd. 13 februari 1998". Deze concepten worden hier gebruikt om de onderdrukking van het centrale zenuwstelsel gaande van lichte sedatie tot algehele anesthesie in te delen in vijf sedatiescores of ook sedatieniveaus genoemd. De term sedatiescore of niveau is ongelukkig gekozen omdat het eerste niveau een score is zonder sedatie en de laatste niveaus geen sedatie maar algehele anesthesie betreffen. Er moet op gewezen worden dat er naast sedatie ook vraag kan zijn naar alleen pijnverdoving of naar alleen monitoring, om de vitale orgaanfuncties te bewaken en dit bij alle mogelijke sedatiescores. Op p. 5 worden de concepten, dus de begrippen, gedefinieerd."Men onderscheidt de volgende sedatiescores:1. Wakker en georiënteerd.2. Enigszins slaperig.3. Ogen gesloten, verbale aanwijzingen prompt opvolgend.4. Ogen gesloten, alleen wekbaar met een fysische prikkel.5. Ogen gesloten, niet wekbaar met een fysische prikkel (= algehele anesthesie, 'narcose').Bij onaangename of licht pijnlijke onderzoeken of procedures kunnen sedatietechnieken gebruikt worden waarbij gestreefd wordt om een sedatiescore 3 te bereiken." Wij (Belgische Beroepsvereniging voor Anesthesie/Reanimatie) stellen dus vast dat een interdisciplinaire Nederlandse consensusnota ervan uitgaat dat verschillende disciplines, niet-anesthesiologen, streven naar een sedatiescore 3.Korte perioden waarin in samenhang met een kortdurende pijnlijke prikkel een sedatieniveau van 4 wordt bereikt, worden soms aanvaardbaar geacht in Nederland maar vereisen wel extra maatregelen en bevoegdheden van de verantwoordelijke persoon zoals die noodzakelijk zijn voor niveau 4 .Indien een patient een niveau dieper bereikt wegens onverwachte overdosering, daling van de pijnlijke prikkels of andere reden dan moet dit steeds herkend worden door de verantwoordelijke persoon om correct behandeld te kunnen worden en moet de verantwoordelijke persoon ook snel kunnen terugkeren tot een oppervakkiger niveau.Inderdaad: men streeft naar een welbepaalde sedatiescore, maar onvermijdelijk zal men bij het titreren gedurende kortere periodes ongewild in een lager of hoger sedatieniveau terechtkomen.De Belgische Vereniging voor Anesthesie/Reanimatie is van oordeel dat een titreren naar een sedatiescore 4 obligaat dient te gebeuren door een geneesheerspecialist in de anesthesie/reanimatie.Onvermijdelijk komt de patiënt dan ook gedurende kortere periodes in een sedatieniveau 5, waarbij hij/zij niet wekbaar is met een fysische prikkel, een stadium dat aanzien wordt als een volledige narcose of algehele anesthesie.De in Nederland gehanteerde concepten met vijf niveaus van sedatie dienen dus als basis voor dit advies en stellingname van de BSAR-APSAR en als antwoord op de vraagstelling inzake sedaties/monitored anesthesia care geformuleerd in diverse adviesorganen van het Riziv en de overheid:1. Niet-anesthesiologen, zonder anesthesie supervisie, mogen slechts sedatie toedienen tot en met score 3.Een arts, niet-anesthesioloog die al dan niet samen met een verpleegkundige een sedatie toepast terwijl de arts zelf de interventie uitvoert, kan geen extra honorarium vragen of verantwoorden. 2. Een sedatieniveau 2 tijdelijk overgaand in een sedatieniveau 3 of een titrage naar sedatieniveau 3, kan gebeuren door een goed opgeleid, ervaren en bevoegd verpleegkundige die zich exclusief richt tot deze taken, onder verantwoordelijkheid en supervisie van een geneesheer-specialist met ervaring in de reanimatietechnieken en ervaren in het uitvoeren van sedatietechnieken. Bij een sedatieniveau 3, kortstondig overgaand naar niveau 4, is de onderstaande supervisie, bewaking en monitoring vereist:* De patiënt dient continu bewaakt te worden door een ervaren en opgeleide verpleegkundige of arts die zich exclusief richt op deze taak en dus geen andere medische of verpleegkundige taken op zich neemt.* Deze arts of verpleegkundige is opgeleid en heeft een ervaring in het vrijhouden van de luchtweg.* Hij/zij heeft een gedegen opleiding en ervaring inzake ALS.* Hij/zij houdt zich exclusief bezig met de monitoring, het titreren van de diepte van de sedatie en het bewaken van de patiënt.* Extra monitoring eigen aan een algehele anesthesie is noodzakelijk.* Reanimatiemateriaal en een team bevoegd en ervaren in reanimaties is onmiddellijk beschikbaar. 3. Indien men titreert met als doel het niveau 4 te bereiken, maar occasioneel het niveau 5 kan bereiken, dan dient deze tweede persoon een geneesheer-specialist in de anesthesie/reanimatie te zijn. Het is duidelijk dat tijdens een sedatie van het niveau 4 ook regelmatig het niveau 5 zal bereikt worden en hier dus sprake is van een volledige narcose of algehele anesthesie.Een sedatie tot niveau 4, waarbij tijdelijk sedatieniveau 5 wordt bereikt, dient te gebeuren door een geneesheer-specialist in de anesthesie/reanimatie die zich exclusief wijdt aan deze techniek en deze arts heeft dus recht op het honorarium eigen aan de algehele anesthesie.4. Indien de voorziene proceduretijd langer dan 60 minuten bedraagt, dient hoe dan ook een geneesheer-specialist in de anesthesie/reanimatie de sedatie uit te voeren.Bij patiënten met een ernstige medische voorgeschiedenis en zeker bij morbide obesitas, of met een ernstig veiligheidsrisico wat betreft de procedure, kan de behandelende arts steeds beslissen een geneesheer-specialist in de anesthesie/reanimatie op te roepen om een monitored anesthesia care met sedatieniveau 1 tot 4 toe te dienen. De aanwezigheid van een geneesheer-specialist in de anesthesie/reanimatie en een aangepaste monitoring kan noodzakelijk zijn, zelfs zonder sedatie toe te dienen, indien de veiligheid van de patiënt en/of de interventie dit vereisen.Besluit:Om veiligheidsredenen is de Belgische Vereniging voor Anesthesie/Reanimatie van oordeel dat het titreren van de sedatie tot een sedatieniveau 4, eventueel kortstondig overgaand in een sedatieniveau 5, hogere veiligheidsrisico's inhoudt en een meer efficiënte en meer nauwgezette monitoring en medische bewaking noodzakelijk maakt dan een volledige narcose met bijvoorbeeld een beademde patiënt, zodat een permanente aanwezigheid van een geneesheer-specialist in de anesthesie/reanimatie dus noodzakelijk blijft. Een dergelijke diepe sedatie van niveau 4 of 5 kan men zeker niet laten uitvoeren door een verpleegkundige of door een arts die geen specialist is in de anesthesie/reanimatie.Een geneesheer-specialist in de anesthesie/reanimatie die een dergelijke procedure uitvoert met een titreren naar een sedatieniveau 4 overgaand in sedatieniveau 5 neemt immers de verantwoordelijkheid over een echte narcose, dient dezelfde inzet, veiligheidscriteria en verantwoordelijkheid aan te houden zoals bij een algehele narcose en heeft dienaangaande uiteraard recht op hetzelfde nomenclatuurhonorarium.De safety first regels blijven van toepassing zowel op de anesthesieprocedures als op de sedatieprocedures vanaf niveua 4. De Belgische Vereniging voor Anesthesie/Reanimatie wil zich blijven inzetten om de kwaliteit en veiligheid van anesthesie/sedatieprocedures te optimaliseren. Zij wenst hiervoor al haar invloed aan te wenden om te voorkomen dat een patiënt schade ondervindt door een onoordeelkundig toepassen van een narcose of sedatieprocedure.Dr. L. Van Obbergh, Dr. D. Himpe, Dr. J. Jaucot, Dr. J.L. Demeere, Dr. J.P. Mulier, Dr. J. Verbeke, Dr. E. Deflandre, Dr. R. Heylen