...

Net zoals in andere landen stijgt het aantal spoedcontacten in België elk jaar. Uit onderzoek blijkt dat veel gezondheidsklachten waarvoor de patiënt naar de spoeddienst gaat, even goed door een huisarts kunnen worden afgehandeld. Dit 'oneigenlijk' gebruik van de spoeddienst is geen Belgisch fenomeen, maar een vaak gemeld probleem in heel wat landen. Volgens de meeste internationale studies zijn 24 tot 40% van de contacten op de spoeddienst oneigenlijk1 en Belgische studies tonen zelfs nog hogere percentages. Ongeveer 70% van de patiënten komt zelf naar de spoed, zonder doorverwijzing. 77% van de patiënten die op spoed komt, mag dezelfde dag nog het ziekenhuis verlaten. Patiënten gaan om verschillende redenen naar de spoed in plaats van naar de huisarts: spoeddiensten zijn beter gekend dan de wachtposten en zijn 24/7 open, patiënten vermoeden dat er medische beeldvorming nodig zal zijn, hebben een voorkeur voor een hoogtechnologische omgeving en vooral, ze oordelen dat hun medisch probleem te ernstig en te dringend is voor een huisarts en ze oordelen dat de spoed de beste keuze is. Het huidige model, waarbij huisartsenwachtposten los van spoeddiensten worden opgericht, heeft niet geleid tot een vermindering van het aantal spoedcontacten en ook een wachtpost naast de spoed (maar met afzonderlijke toegangspoort en triage) bleek niet tot een daling van spoedcontacten te leiden.2 Ook al zijn de wachtposten in België opgericht om de werkomstandigheden van de huisartsen te verbeteren en niet om het aantal spoedcontacten te doen verminderen, internationaal worden ze wel als alternatief gezien voor een deel van de spoedcontacten. Een toenemend aantal studies toont aan dat het organiseren van ongeplande acute zorg op één locatie met een triage-functie het meest succesvol is voor de verschuiving van de niet dringende zorg van de spoed naar de huisartsen. Wat zijn de voordelen van dergelijke verschuiving via een spoed en een huisartspermanentie op één locatie? Op maatschappelijk vlak zorgt het voor een efficiëntere inzet van middelen: wat door de eerste lijn kan worden verholpen hoeft geen zorg op de tweede lijn, minder onnodig voorschrijven van onderzoeken en labotesten - een praktijk die meer voorkomt in een spoedomgeving, en lagere vaste kosten (infrastructuur, uitrusting, veiligheidspersoneel). Voor de patiënt zorgt dergelijk model voor meer comfort en veiligheid (geen transport nodig bij doorverwijzing van eerste- naar tweedelijnszorg). De concrete aanbeveling van het KCE luidt: "Hoewel dit op basis van de studieresultaten het meest aangewezen model blijkt, is het wenselijk dat een 'proof of concept' wordt opgezet en geëvalueerd in een aantal locaties. De resultaten hiervan dienen vergeleken te worden met de resultaten van het huidige landschap zoals die gekend zijn of nog moeten ingezameld worden." Waarom een 'proof of concept' en geen volledige uitrol van het voorgestelde model? De literatuur is onbeslist of een samenwerking tussen de eerste lijn en spoeddiensten op één locatie het aantal spoedcontacten doet verminderen. Echter, uit meer recente studies (bv. van Gils-van Rooij, 20153 voor Nederland; Cowling et al. 20164 voor Engeland; Wang et al. 20145 voor Zwitserland) blijkt dat een integratie van de huisarts en de spoeddienst, met een gemeenschappelijke triage, effectief tot een daling van het aantal spoedcontacten en zelfverwijzers leidt, dat het grootste deel van de patiënten die na triage naar de huisartspermanentie verwezen wordt enkel zorg van de huisarts nodig heeft en dat huisartsen minder technische prestaties voorschrijven dan spoedartsen. Tegelijkertijd tonen meerdere reviews aan6, 7 dat het uitbreiden van de toegangspunten een latente vraag kan blootleggen die het totaal aantal contacten (huisartsen en spoedartsen samen) en bijgevolg de totale kosten kan doen toenemen. Uit de beschikbare studies kan niet afgeleid worden of de toename van de activiteit veroorzaakt wordt door een verschuiving van de vaste huisarts naar zorg buiten de kantooruren dan wel tegemoetkomt aan een bestaand ondergebruik van zorg. Bovendien zijn er indicaties dat een huisartspermanentie in een centrum voor ongeplande zorg een vlottere terugstroom naar de eerste lijn voor follow-up mogelijk maakt. Om rekening te houden met potentiële ongewenste effecten van een co-locatie zoals die uit de literatuur bekend zijn, heeft het KCE in haar model voor ongeplande acute zorg volgende 'designkenmerken' benadrukt: één centrale toegangspoort, een verhoogd remgeld voor het contacteren van het centrum voor ongeplande zorg in vergelijking met de vaste huisarts of indien de triagebeslissing niet wordt gevolgd, het voorzien van de mogelijkheid om vanuit de triage te verwijzen naar de vaste huisarts, het voorbehouden van bepaalde activiteiten voor de vaste huisarts (zoals het GMD, zorgtrajecten of follow-up consultaties), een 24/7 huisartspermanentie want het merendeel van de spoedcontacten is tijdens de kantooruren, etc. Indien de huisartspermanentie tijdens de nacht onvoldoende patiënten ziet, kan het ook aangewezen zijn om enkel de spoeddienst open te houden. De aanbeveling van het KCE om een 'proof of concept' op te zetten en te evalueren sluit ook aan bij de conclusie in het commentaarstuk bij de recente Emergency Medicine Journal review dat een evaluatie en monitoring van elk hervormingsvoorstel voor ongeplande acute zorg belangrijk is. De analyse van de huidige Belgische situatie, wetenschappelijke literatuur en de internationale praktijkvoorbeelden zijn echter voldoende overtuigend om niet te starten met pilootprojecten waarin ook allerlei minder gefundeerde alternatieve modellen worden uitgetest.Waarom verschillende conclusies in de KCE studie en het EMJ artikel? De 'designkenmerken' zijn essentieel voor het welslagen van het voorgestelde model, en het zijn net die kenmerken die in de review in Emergency Medicine Journal onvoldoende geanalyseerd werden. In de review worden uiteenlopende modellen van co-locatie (bv. nurse-led walk-in clinics, modellen met een afzonderlijke triage of zelfs zonder triage-functie, huisartsen die ingeschakeld worden als werknemer op de spoed) samen beoordeeld, terwijl uit de literatuur blijkt dat deze uiteenlopende modellen sterk verschillen in termen van bijvoorbeeld het terugdringen van het aantal spoedcontacten. Inderdaad, 'the devil is in the details', zo is er een verschil tussen huisartsen en spoedartsen in voorschrijfgedrag van medisch technische prestaties wanneer er een klinische triage gebeurt maar wordt dit niet vastgesteld wanneer de triage gebeurt door een secretariaatsmedewerker. Bovendien ontbreken in de review een drietal recente studies3, 4, 8 die het door het KCE voorgestelde model ondersteunen. Het KCE heeft deze wel meegenomen in zijn analyse.