'Morele stress is kanarie in de koolmijn'

Het begin van de covidpandemie ligt nog niet zo ver achter ons, maar het onderzoek bij zorgverleners dat tot op heden beschikbaar is, wijst zeer duidelijk op de aanwezigheid van morele stress, moreel residu en morele schade bij mensen als gevolg van de crisis, zegt prof. Yvonne Denier.Denier doceert 'Gezondheidsethiek' aan KU Leuven in de master 'management en het beleid van de gezondheidszorg' en zet als stafmedewerker bij Zorgnet-Icuro ethische thema's mee op de kaart. Recent bracht ze 'Het pluisbloemeffect' uit, waarin ze een inkijk geeft in de kerndimensies van een ethisch inspirerende zorgcultuur. Zo'n klimaat kan zorgteams en -organisaties - van ziekenhuizen tot groepspraktijken tot woonzorgcentra ... - helpen om op een constructieve en duurzame manier om te gaan met morele stress als gevolg van de covidcrisis, zegt Yvonne Denier. Morele stress treedt op wanneer een zorgverlener of arts weet wat vanuit ethisch oogpunt goed is om te doen, maar daartoe verhinderd wordt. "Als patient advocates zijn artsen erop gericht autonomie te respecteren in een proces van shared-decision making, goede zorg te verlenen en te focussen op de meest kwetsbare patiënten in hun zoektocht naar zoveel mogelijk menswaardigheid in de zorg. In een globale gezondheidscrisis als covid-19, zijn sommige van deze ethische principes echter zwaar onder druk komen te staan", stelt prof. Denier. In een recent verschenen paper in Journal of Health Psychology legt ze uit: "In feite vindt de morele stress die veel zorgverleners en artsen de afgelopen periode sterk of in versterkte mate ervaarden, zijn oorsprong in het spanningsveld tussen de 'standaard' ethiek van de klinische praktijk (de 'clinical ethics') die predominant aanwezig was voor de aanvang van de pandemie, en de ethiek van de volksgezondheid (de 'public health ethics') die vanaf maart 2020 zeer sterk naar voren moest komen. Er trad een verandering in focus op, namelijk van wat is goed voor de patiënt? naar wat is goed voor de samenleving?" (Lees verder onder de foto.)Tijdens de wereldwijde covidcrisis ontstonden er ook grote ethische spanningsvelden tussen het streven om de beste medische zorg te verlenen (eed van Hippocrates, kwaliteit van zorg) enerzijds, en de beperkt beschikbare middelen (IZ-bedden, beschermingsmateriaal, ventilatiemogelijkheden, deskundig personeel, vaccins enz.) anderzijds. Tussen professionele expertise, en moeten presteren aan de rand, boven of onder de competenties, bv. door (tijdelijke) herplaatsing op een andere dienst waardoor hulpverleners zich niet altijd gerust voelden of men wel goed bezig was. Tussen professionele verplichtingen (zorg verlenen en er staan voor de patiënten) en de eigen verplichtingen tegenover familie en zichzelf (veilig werken om de eigen gezondheid en die van de nabije omgeving te beschermen). Tot slot waren er ook veel spanningsvelden tussen goede medische praktijkvoering in lijn met consistente en transparante richtlijnen, en de feitelijke praktijkvoering van zorg in crisistijden met steeds veranderende richtlijnen. "Stuk voor stuk ethische spanningsvelden die de afgelopen periode veel prangender en tevens zichtbaarder zijn geworden", zegt prof. Denier. "We zagen dat intensieve zorg- en spoeddiensten onder grote druk kwamen te staan, diensten die naast palliatieve zorg en pediatrie doorgaans het meest vatbaar zijn voor morele stress. Ook huisartsen zagen zich veelvuldig geconfronteerd met dergelijke ethische vragen. Nog nooit was het voor iedereen zo duidelijk dat zorgverleners hier dag in dag uit een weg in moeten zien te vinden, en vooral, dat er niet altijd ethisch goede oplossingen ter beschikking zijn." Het ervaren van die spanningsvelden, en de morele stress die daarmee gepaard gaat, is evenwel niet per se een negatieve zaak, zegt Denier. "Vroeg of laat word je als zorgverlener of arts geconfronteerd met een ethisch spanningsveld en zal je morele stress ervaren. Dat is goed, het is een teken dat er ethische gevoeligheid en raakbaarheid is. Uit onderzoek blijkt weliswaar dat herhaalde ervaringen van morele stress die men niet aanpakt op termijn kunnen leiden tot een crescendo-effect waarbij de zorgverlener in kwestie een soort teveel ervaart aan morele stress. En dan kan het wel eens foutlopen." Zie het ervaren van morele stress dus als een kanarie in de koolmijn, het teken dat je er iets constructiefs mee moet doen, zegt Yvonne Denier. "En wacht daar niet te lang mee." Dat kan je evenwel nooit alleen, vervolgt de zorgethica. Morele stress aanpakken is een teamgelegenheid bij uitstek. Hoe? "Door ethische spanningsvelden in de eerste plaats bespreekbaar te maken. Niet door 'gewoon' eens te ventileren, maar op een structurele manier zodanig dat je er vat op kan krijgen." Enter het ethisch zorgklimaat waarvoor prof. Denier pleit, met ruimte en aandacht voor opleiding in medische ethiek, ethische discussie en reflectie, en open dialoog met leidinggevenden en collega's. Yvonne Denier: "Vergelijk zo'n cultuur van openheid en samenwerking met blazen op een pluisbloem. Sommige pluisjes zullen rondfladderen en nieuwe reflecties teweegbrengen, andere zullen op de grond terechtkomen." Dat geeft niet, zegt Denier, zolang we blijven blazen - lees ethische vragen bespreekbaar maken. In haar boek 'Het pluisbloemeffect' reikt ze tips en tricks alsook getuigenissen uit de zorgpraktijk aan om heel concreet zo'n ethisch klimaat in een zorgorganisatie te stimuleren. Vandaag zijn er al heel wat goede voorbeelden, zegt Denier. "Elke zorgorganisatie heeft zijn eigen geschiedenis in het omgaan met ethische vragen. Sommige instellingen houden bv. aanvullend aan ethische casusbesprekingen een 'broodje ethiek' tijdens de middagpauze, met ruimte voor reflectie en discussie. Andere organiseren dan weer jaarlijks een studiedag of ethische avond waar ze de voorstelling en bespreking van een visietekst aan koppelen." Bedoeling is dat de lezer het boek leest als een 'kookboek', er inspiratie uit put, lessen uit kan trekken en er op zijn beurt notities bij maakt en die vervolgens weer doorgeeft. "Zodat de ethiek echt aanstekelijk kan werken, als pluisbloemen in de zomer", aldus Yvonne Denier.