...

Ik ben het eens met professor Mottrie in 'Geneeskunde is geen wiskunde' (zie AK 2466). Trek niet te snel een besluit op basis van één studie als die werd uitgevoerd door een chirurg zonder voltooide leercurve voor een nieuwe chirurgische techniek zelfs niet als het gaat om een gerandomiseerde studie (RCT). Verschillen in leercurve en chirurgische handigheid zijn slechts een van de vele moeilijkheden bij de toetsing van de doeltreffendheid van chirurgische technieken.Anderzijds zijn we het niet eens met elkaar wanneer het gaat over hoe de wetenschappelijke toetsing van een nieuwe techniek moet verlopen. Een RCT is zonder twijfel de gouden standaard. Waarin schuilt de kracht van de randomisatie? Er worden twee groepen patiënten gemaakt die op de interventie na volledig vergelijkbaar in het aanwezig zijn van verstorende factoren. Bij observatiestudies (de aangehaalde 500 vergelijkende studies) kunnen er grote verschillen zijn in tal van (on)gekende verstorende factoren die een schijnbaar oorzaak-gevolg verband tussen interventie en uitkomst suggereren.Het uitvoeren van RCT's is inderdaad verre van eenvoudig. Professor Mottrie meldt vanuit zijn onbetwiste expertise in de robotchirurgie dat problemen met de leercurve de betrouwbaarheid van de door het KCE geciteerde RCT ondergraven. Nil novi sub sole. Ooit werd in de eerste RCT's over laparoscopische cholecystectomie (LCCE) gewezen op de grotere kans op ernstige verwikkelingen. Ook in dit geval waren deze eerste RCT's opgezet door chirurgen aan het begin van hun chirurgische leercurve. Gelukkig voor de volksgezondheid blijken zovele jaren later de voordelen van een LCCE superieur aan die van de open techniek.Innoverende chirurgische technieken hebben er alle belang bij om zo vroeg mogelijk in hun ontwikkeling getoetst te worden op werkzaamheid/doeltreffendheid via een RCT of prospectieve cohortstudie. Het aantonen van de veiligheid is een zaak van langere termijn via prospectieve verwikkelingenregisters. Gemengde teams (methodologische experten en getrainde chirurgen die hun leercurve hebben voltooid) zijn wellicht het best geplaatst voor het bedenken en uitvoeren van wetenschappelijk onderbouwde chirurgische trials. Niet overtuigd? Tot in 1835 paste men aderlatingen toe zonder sluitend bewijs van doeltreffendheid. Het geloof in deze techniek was zeer groot. Eén van haar meest beroemde slachtoffers was trouwens de eerste president van de Verenigde Staten, Georges Washington. Nochtans had Jan Baptist Van Helmont in de 17de eeuw al aangeboden om de doeltreffendheid van aderlatingen wetenschappelijk te toetsen. Hopelijk gaat het nu wat vlugger... Laat handige chirurgen daarom intensief samenwerken met methodologische experten. Geneeskunde en wiskunde zijn namelijk een krachtige combinatie!Prof. Dr. Jan Bosteels, CEBAM, ACHG KU Leuven