Malnutritie bij gehospitaliseerde kinderen

Een prospectieve studie uitgevoerd bij opname van 416 kinderen in het UZ Brussel, het CHU Tivoli La Louvière, het CHU Charleroi en het Jessaziekenhuis Hasselt tijdens het tweede trimester van 2011, leert dat de prevalentie van acute en chronische ondervoeding respectievelijk 9,8 en 8,1% bedroeg. Voor de groep die langer dan vier dagen in het ziekenhuis verbleef, loopt dat zelfs op tot respectievelijk 10,7 en 11,8%.Ondervoeding definiëren, gebeurt op basis van parameters zoals gewicht, lengte en eventueel huidplooimetingen. Meestal wordt hiervoor de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie gebruikt. Met name is dat voor acute ondervoeding gewicht voor lengte < - 2 SD (standaarddeviatie ten opzichte van het gemiddelde). Voor chronische ondervoeding is dat lengte voor Leeftijd < - 2 SD. Al zijn er in de literatuur ook andere definities. Belangrijk hierbij is ook welke referentiecurves gebruikt worden. Internationaal gezien gebruikt men de WGO-curves. In België hebben we evenwel specifieke en recentere curves, door de VUB en KU Leuven opgesteld.Van 8,1 tot 11,8%Het opzet was ongeveer 100 opeenvolgende kinderen per centrum prospectief te includeren. Uiteindelijk ging het in totaal over 416 opgenomen kinderen in het UZ Brussel, het CHU Tivoli La Louvière, het CHU Charleroi, en het Jessaziekenhuis Hasselt. Daarvan waren er 47,5% meisjes, en 12,5% werd opgenomen voor geplande heelkunde. De gemiddelde leeftijd was 3,6 jaar (0-16 jaar) en het gemiddelde ziekenhuisverblijf 5,2 dagen (1-64 dagen); 37% verbleef langer dan vier dagen in het ziekenhuis. De prevalentie van acute en chronische ondervoeding bedroeg respectievelijk 9,8 en 8,1%. Voor de groep die langer dan vier dagen in het ziekenhuis verbleef, loopt dat zelfs op tot respectievelijk 10,7 en 11,8%. De literatuur leert ondertussen dat malnutritie bij gehospitaliseerde kinderen in Westerse landen tussen 8 en 25% schommelt. Het is een onderschat probleem.ScreeningsinstrumentMomenteel worden studies opgezet om na te gaan aan welke criteria een screeningsinstrument voor malnutritie moet voldoen. Dergelijk instrument screent naar een verhoogd risico op ondervoeding en bepaalt dus niet de prevalentie van de ondervoeding zelf. Hier zitten dus ook kinderen bij die op het moment van opname niet ondervoed zijn maar door de pathologie, ingreep, ziekenhuisverblijf, ... ondervoeding kunnen ontwikkelen. Een mooi voorbeeld is een kind opgenomen voor een peritonitis ten gevolge van een geperforeerde appendicitis. Het duurt een tijdje alvorens zo'n kind oraal terug een normale voedingsintake zal hebben. De te geringe voedingsintake en het gestegen calorisch verbruik door de onderliggende aandoening dreigt de patiënt te brengen in een ondervoedingstoestand met mogelijk nefast effect op genezing. STRONGkids®De Europese vereniging voor parenterale en enterale voeding (ESPEN) bepaalde waaraan een goed screeningsinstrument moet voldoen. Met name worden er vragen gesteld over vier items: huidige voedingstoestand, recent gewichtsverlies, verminderde voedingsintake en verergert een onderliggende aandoening de voedingstoestand? In de literatuur zijn er enkele screeningstools specifiek voor kinderen gepubliceerd maar de resultaten van de diverse instrumenten zijn niet zo maar vergelijkbaar. STRONGkids is één van de recentste tools. Voordeel is dat het vrij eenvoudig en snel kan aangewend worden.In STRONGkids moeten vier vragen beantwoord worden:- Is er sprake van een ziektebeeld met een verhoogd risico op ondervoeding? Hiervoor bestaat een specifieke tabel met anorexia nervosa, brandwonden, bronchopulmonale dysplasie, coeliakie, mucoviscidose, dysmaturiteit/prematuriteit, hartziekten, infectieziekten (AIDS), inflammatoire ziekten, kanker, leverziekten (chronisch), nierziekten (chronisch), pancreatitis, short bowel syndrome, spierziekten, trauma, stofwisselingsziekten, verstandelijke handicap/retardatie, verwachte grote operatie). Indien een dergelijke aandoening aanwezig is, wordt een score van "2" toegekend.- Verkeert op basis van uw klinische blik de patiënt in een slechte voedingstoestand? Inschatting ingevallen gelaat en/of verlies subcutaan vet en/of verlies spiermassa ? Indien ja, wordt een score van "1" toegekend.- Is er sprake van één van onderstaande punten: overmatige diarree (> 5/dag dunne ontlasting) en/of braken (> 3 x/dag) gedurende laatste 1-3 dagen en/of bestaande voedingsinterventie met drink- of sondevoeding en/of duidelijk verminderde inname gedurende de laatste 1-3 dagen en/of belemmering van voedselinname door pijn. Indien ja, wordt een score van "1" toegekend.- Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand (< 1 jaar) in groei/gewicht gedurende de laatste weken tot maanden? Indien ja, wordt een score van "1" toegekend. Een totaal score 0 betekent een laag risico op ondervoeding. Een score 1-3 een matig risico. Een score 4-5 een hoog risico. Hieraan kan ook een advies voor voedingsinterventie gekoppeld worden. Bij matig risico: controleer gewicht 2 x/week en evalueer risico na 1 week. Overleg eventueel met diëtist. Bij hoog risico, specifiek voedingsadvies in overleg met diëtist. Wekelijkse evaluatie risico en 2/week gewicht.Als de risico-screening werkt moet de gemiddelde SD gewicht/lengte lager zijn als je van de groep laag naar gemiddeld naar hoog gaat. Het percentage acute en chronische ondervoeding moet groter worden. En je verwacht ook een verschil in hospitalisatieduur te zien.7,7% loopt hoog risicoSTRONGkids kon in de vier Belgische ziekenhuizen waar de hoger genoemde prospectieve studie werd uitgevoerd in 96,6% van de gevallen toegepast worden. Het invullen duurde gemiddeld 5,6 minuten. Door het weglaten van infectieziekten als bevorderende risicofactor voor malnutritie kwam men tot een laag risico voor malnutritie bij 47,8%, een matig risico bij 44,5% en hoog risico bij 7,7%. Malnutritie is het grootst in de groep met hoog risico: 31,0% acute malnutritie en 25,0% chronische malnutritie. Het ziekenhuisverblijf is langer in de hoogrisicogroep 8,1 dagen versus 5,8 en 4,3 in matig- en laagrisicogroep. Deze gegevens zijn sterk vergelijkbaar met de situatie bij de Noorderburen.Men moet een dergelijk screeningstool vooral zien als een "bewustmakingstool", dat ondervoeding ook op onze kinderafdelingen voorkomt. Dit is niet verwonderlijk. De therapeutische ambulante mogelijkheden zijn de voorbije tientallen jaren sterk toegenomen (ORS voor dehydratie, aërosoltherapie voor bronchusobstructie, ...). Enkel de meer zwakke kinderen worden dus nog opgenomen. Dat zijn vooral kinderen met onderliggende chronische aandoeningen of met twijfels voor de therapeutische compliance. Goede ondersteuning door pediatrische diëtisten is dus aangewezen in de ziekenhuizen.