Leidt screening dikwijls tot overdiagnose?

Van een overdiagnose is sprake wanneer de diagnose van een aandoening wordt gesteld waarvan een patiënt nooit last of nadelige gevolgen zou hebben ondervonden, als die diagnose niet was gesteld. Het is gewoonlijk niet uit te maken of bij één bepaalde patiënt sprake is van overdiagnostiek - dikwijls kan dat pas na iemands overlijden. Brodersen citeert zijn filosofische landgenoot Kierkegaard: "Het leven kan alleen achterwaarts begrepen worden, maar het moet voorwaarts geleefd worden." John Brodersen deed zijn uitleg tijdens een opleidersdag van het het Icho (zie ook blz. 8).Overdiagnostiek is niet hetzelfde als overbehandeling maar het leidt er vaak toe. Te brede criteria voor een aandoening kan leiden tot overdiagnose. "In het Deens is de afkorting voor ADHD dezelfde als voor 'iedere jongen heeft het'", grapt hij . Soms vindt men zelfs ziekten uit om een markt te creëren voor een geneesmiddel. Maar naast disease mongering is screening een belangrijke oorzaak van te vaak gestelde diagnosen.Er gebeurt veel onderzoek naar screening. Maar bepaalde aspecten van screening zijn veel minder onderzocht, stelt Brodersen: de psychosociale gevolgen bijvoorbeeld. Vrouwen die na een botscan te horen krijgen dat de uitslag op osteoporose wijst, voelen zich meteen een stuk brozer - gaan activiteiten anders plannen, durven in de winter bijna niet buiten komen uit schrik om te vallen en iets te breken... - al zijn ze wellicht kerngezond.Mannen, hardnekkige rokers, bij wie door screening - wat onder meer in Denemarken gebeurt - een klein aneurysma van de abdominale aorta is ontdekt, zijn angstig, voelen zich schuldig, slapen slechter, blijven met heel wat vragen zitten, vertonen een hele waslijst van negatieve gevolgen - zo stelde Brodersen met eigen onderzoek vast. Zo een diagnose heeft ingrijpende gevolgen op hoe men zich voelt en tegen het leven aankijkt, op de relatie met de partner, en zo meer... Vrouwen die na een mammografie een vals alarm krijgen - hier gaat het dan om de gevolgen van vals-positieve testresultaten - vertonen ook dit soort negatieve gevoelens. Maanden later zijn ze nog uitgesproken aanwezig en zelfs na drie jaar scoren deze vrouwen nog altijd hoger op een gerichte bevraging ernaar dan vrouwen die een normaal mammogram hadden.Dit soort psychosociale gevolgen is een van de goede redenen om overdiagnostiek te mijden. Ook het verschijnsel van overdiagnose is nog maar weinig onderzocht. Hoe vaak komt het voor? Zoals gezegd is het op individuele schaal moeilijk vast te stellen of er sprake is van een overdiagnose. Maar op de schaal van populaties valt het fenomeen van overdiagnostiek beter te meten. Wanneer in een randomized controlled trial jaren na het laatste screeningsmoment het verschil tussen de gescreende populatie en de controlegroep constant blijft, wijst dit op een surplus aan diagnosen. Mensen die zonder screening de diagnose nooit hadden gekregen. Zo blijkt in een RCT naar screening op aneurysmata van de abdominale aorta dat na 13 jaar in de controlegroep het aantal mensen bij wie de aandoening is ontdekt maar een goede helft bedraagt van het aantal in de gescreende groep. Het verschil kan men zien als overdiagnose in de screeningsgroep - mensen bij wie het aneurysma zich klinisch niet gemanifesteerd zou hebben. In de Danish Lung Cancer Screening Trial werd de helft van 4.104 zware rokers gedurende vijf jaar gescreend, met een jaarlijkse CT-scan, en de andere helft niet. In de screeningsgroep werden in totaal 68 gevallen van longkanker vastgesteld, en in de controlegroep maar 24 gevallen. Mooie cijfers, dacht men: CT kan longkanker vroegtijdig helpen opsporen.Maar vijf jaar later waren er in de controlegroep al 53 gevallen van longkanker vastgesteld en in de screeningsgroep, nu zonder screening, 96. In beide groepen waren er ongeveer evenveel nieuwe gevallen bijgekomen en het verschil bleef nagenoeg constant: 43 extra gevallen in de screeningsgroep. Dat is: twee derden van degenen die oorspronkelijk door screening de diagnose kregen.(*)Brodersen zet onder meer vraagtekens bij de borstkankerscreening. Screeningsmammografie brengt vooral lokale tumoren aan het licht. In de loop van screeningsprogramma's ziet men geen effect op het aantal gemetastaseerde gevallen, terwijl die eigenlijk over de jaren heen zouden moeten afnemen. Ondanks een grote stijging van het aantal diagnosen van borstkanker, daalt de mortaliteit niet. Brodersen ziet hier zelfs een gelijkenis met prostaatkanker.Volgens Brodersen moet de arts altijd bedacht zijn op actoren die overdiagnostiek in de hand werken: het zijn misschien de adviezen van experts, een campagne van een patiëntenvereniging, of de richtlijnen van een wetenschappelijke vereniging,... Heeft iedereen die aan de steeds striktere criteria van hypertensie beantwoordt, echt een even groot risico? Voor hem zeker het overwegen waard.Hij verwijst naar een onderzoek van David Sackett, de vader van EBM. Werknemers van een bedrijf die te horen kregen dat ze een te hoge bloeddruk hadden en ervoor werden behandeld, vertoonden meer werkverzuim, waren minder succesvol en gingen vroeger met pensioen dan werknemers die over hun hypertensie in onwetendheid gelaten werden. *Screeningtests ontdekken de aandoening vlugger dan ze zich normaal gezien zou manifesteren. De tijd dat men de ziekte vroeger ontdekt is de 'lead time'. Bij een lange lead time duurt het, zonder overdiagnostiek, langer voordat het aantal gevallen in de screeningsgroep weer gaat samenvallen met dat in de controlegroep. Maar Brodersen stipt aan dat de lead time bij longkanker wel geen vijf jaar duurt.