Vorig jaar handelde de dienst 585 dossiers af. Op kruissnelheid werkt de DGEC op één jaar tijd een duizendtal dossiers of, en vordert het ongeveer voor 10,5 miljoen euro 'onverschuldigde bedragen' terug. Maar de vergrijzing heeft lelijk huisgehouden in het personeelsbestand van de DGEC. In 2011 telde de dienst 350 werknemers, en in 2017 waren het er maar 227 meer.

De instroom van nieuwe krachten compenseerde niet de uitstroom. Dat is het gevolg van besparingen (een wervingstop), maar evenzeer van de moeilijkheid om bijvoorbeeld inspecteurs te rekruteren die medisch zijn opgeleid.

Het aantal dossiers liep sterker terug dan het globale bedrag dat de dienst voor het Riziv kon recupereren, maar dat is voor een stuk toeval Eric Rossignol, directeur informatie van de DGEC. Aan de prestaties die de dienst controleert hangen soms hogere bedragen vast, dan weer lagere.

De meeste controles die de DGEC uitvoert komen door zaken die externe bronnen aan de dienst melden: klachten van zorgverleners, van patiënten, van de ziekenfondsen,.justitie,.. Dat was het geval voor 326 van de 585 afgesloten dossiers in 2017.

De overige 259 in 2017 afgehandelde dossiers kwamen er op eigen initiatief van de DGEC. Maar de controles die op eigen initiatief van de dienst tot stand komen, blijken efficiënter. Van de dossiers waarbij een bedrag moet gerecupereerd worden, blijkt 66% er een te zijn dat op initiatief van de DGEC tot stand kwam. Die laatste dossiers zijn ook goed voor 74% van het totale teruggevorderde bedrag (5,5 van de 7,5 miljoen euro) in 2017.

De interne 'sporen' zijn vaak thematische dossiers en zijn gebaseerd op een data-analyse. Een centraal beslissingsorgaan - de BOD - legt de rangorde van prioriteit vast voor onderzoeken en evaluaties.

De DGEC voerde recentelijk over het algemeen een Filter in, om vooraf te bepalen welke acties het meest effect zullen scoren.

Informatierol heeft grote impact

De DGEC legt er graag nadruk op dat het een proactieve rol heeft, die het overigens graag verder wil uitbouwen. Naar aanleiding van de publicatie van het jaarverslag belicht de dienst één informatiecampagne uit april 2017. Die beoogde de kwaliteit van het voorschrijven van 'lumbosacrale orthesen' (LSO) te verbeteren.

Dit soort korsetten wordt voorgeschreven door reumatologen, orthopedisch chirurgen en nog een enkele andere specialismen, ook door huisartsen. Het Riziv stelde vast dat de uitgaven tussen 2013 en 2015 met 9,3% toenamen, van 16,2 miljoen naar 17,7 miljoen euro.

Er bestaan verschillende soorten LSO en de prijs daarvan loopt behoorlijk uiteen. Er bestaan weinig richtlijnen over het voorschrijven van dit soort korsetten: welk soort voor welke indicaties.

De DGEC selecteerde 809 specialisten en huisartsen die minstens een bepaald aantal LSO per jaar voorschreven. Het ging om 17% van de voorschrijvende artsen, die verantwoordelijk waren voor 65% van de uitgaven binnen dit deelbudget.

De brief bevatte informatie over de indicaties volgens de wetenschappelijke literatuur, en over de inhoud van een kwaliteitsvol voorschrift. De bedoeling was om artsen in de toekomst het voorschrift heel doelgericht te laten opstellen.

De brief was gepersonaliseerd en bevatte een profiel van de arts (informatie over het eigen voorschrijfgedrag voor LSO, vergeleken met het gemiddelde binnen zijn specialisme).

De DGEC rekende uit dat de uitgaven in 2017 voor LSO met 1,6 miljoen euro verminderden tegenover 2016. De brief werd pas in april geschreven - op jaarbasis zou de maatregel 2 miljoen kunnen hebben bespaard.

De echte impact van de DGEC op de uitgaven van het Riziv is daarmee wel moeilijk te becijferen. Deze 1,6 miljoen maakt bijvoorbeeld geen deel uit van de 7,5 miljoen 'onverschuldigde uitgaven' die de dienst in 2017 op het spoor kwam.

Waarschuwing

De DGEC gaat er zeker niet van uit dat alle dossiers fraude zijn. Het de hanteert Europese criteria om het onderscheid te maken. Bij fraude is er minstens sprake van doelbewust bedrog. In 2017 klasseerde de dienst 97 van de 585 dossiers als fraude. Daarbij gaat het wel om een bedrag van 5 miljoen euro (op 7,5 mijoen).

Ruim een derde van de dossiers van de in 2017 afgesloten dossiers bleven zonder gevolg. Ze werden afgesloten na een verhoor, vielen buiten de bevoegdheid van de DGEC, bleken ongegrond of niet te bewijzen. Rond de 200 dossiers werden afgesloten met een waarschuwing, in veruit de meeste gevallen met een vraag om terug te betalen - wat dan in de regel vrijwillig gebeurt.

Zestig dossiers vormden aanleiding voor een verdere procedure voor de leidend ambtenaar of de kamer van eerste aanleg binnen de DGEC. 109 dossiers werden doorverwezen naar het parket, de Arbeidsauditeur, de Orde of andere administratieve diensten.

Fraude

Het zijn vooral fraudeurs die bedragen niet vrijwillig terugbetalen. De DGEC heeft nu de bevoegdheid om fraudeurs van dichtbij te blijven monitoren, en indien de frauderende zorgverlener geen beterschap vertoont, opnieuw een dossier te openen. De ervaring leert immers dat echte fraudeurs hardleers zijn.

Toch zie je ook buiten de procedures een effect op het volgen van fraudeurs. Bij een groep van 101 fraudeurs uit de periode 2015-1017 die werden bewaakt, stelde het Riziv vast dat ze één jaar na de vaststelling van de feiten toch tot een vijfde minder factureerden (het totale gefactureerde bedrag daalde van 25,6 miljoen in het jaar vóór dat van de vaststelling, tot 20,3 miljoen in het jaar na dat van de vaststelling).

Fraude wordt vooral gepleegd door de verzekerden (patiënten) en binnen de thuisverpleegkunde (niet noodzakelijk de verpleegkundige). In 63% van de gevallen gaat het om niet verrichte verstrekkingen. Dat artsen frauderen gebeurt veel minder, maar vooral bij specialisten gaat het dan wel om belangrijke bedragen.

Derdebetalersregeling

Het systeem van de derde, betalende partij maakte het vooral in de thuisverpleegkunde makkelijk om niet verrichte prestaties aan te rekenen. De leidend ambenaar kan nu, voor maximum één jaar, de zorgverlener het recht ontzeggen verstrekkingen aan te rekenen met de derbetalersregeling. Dat gebeurt blijkbaar toch zelden, en meestal in de thuisverpleegkunde (zeven verpleegkundigen in 2017).

Een wetsontwerp, opgesteld door de DGEC, die het makkelijker moet maken als aanvullende straf zorgverleners een verbod op te leggen de derdebetalersregeling toe te passen, moet nog het Parlement passeren.

Infobox digitaal?

De DGEC is onder meer verantwoordelijk voor de Infobox voor huisartsen, en die voor specialisten. De Infobox voor specialisten werd nog onlangs geactualiseerd. De dienst wil een digitale vorm voor de Infobox uitwerken, die makkelijker en sneller te updaten is.