...

Telkens je een van de dossiers bekijkt, ontdek je weer een heel ander probleem - zoals de Russische poppetjes die, wanneer je ze open doet, weer een wat kleiner poppetje omvatten, zegt de Bvas-kopman na de vergadering van de NCAZ. Het Riziv zette de dossiers over de praktijkvariabiliteit op de website healthybelgium.be - naast de resultaten van de laatste bevolkingsenquête en die van het meest recente performantierapport over onze gezondheidszorg, ook van het Riziv.Het zijn 46 dossiers over uiteenlopende thema's. Deze 'rapportjes' zijn erg gestandaardiseerd, met telkens dezelfde tabellen en grafieken. Grafieken die de evolutie geven over de laatste jaren, met de verschillen tussen de gewesten, of evolutie in de arrondissementen met de minste en de meeste uitgaven voor deze verstrekking apart weergegeven. 'Box plots' die de spreiding weergeven van de uitgaven per arrondissement. 'Funnel plots' die laten zien welke arrondissementen eruit springen, door erg hoge uitgaven en door uitgaven die ver onder het gemiddelde zitten - rekening houdend met het aantal inwoners van het arrondissement. Want hoe groter het arrondissement, hoe meer je puur statistisch gezien zou verwachten dat het dicht bij het gemiddelde uitkomt. Zo springt het arrondissement Antwerpen er bijvoorbeeld uit voor maxillaire chirurgie - wat des te meer opvalt omdat het erg veel inwoners telt.De grafieken en de tabellen tonen de variabiliteit volgens de leeftijd, volgens de sekse en volgens het statuut van de verzekerden: gewone verzekerden tegenover verzekerden met een recht op een verhoogde tegemoetkomingen. Dat een prostaatechografie niet bij vrouwen wordt uitgevoerd spreekt vanzelf. Maar waarom er minder coronaire angiografieën bij vrouwen plaatsvinden, is minder goed te verklaren. Waarom worden in Vlaanderen meer trommelvliesbuisjes geplaatst dan in Wallonië? En waarom gebeurt dat meer in West- en Oost-Vlaanderen, en in Limburg dan in de andere provincies (zie kaartjes hieronder). Waarom worden verzekerden met het recht op een verhoogde tegemoetkoming minder vaak behandeld voor spataders?De geografische variabiliteit trekt misschien nog de meeste aandacht - vele Vlamingen zullen vooral naar typische Noord-Zuidtegenstellingen gaan zoeken. Uit onze top tien van de 'meest variabele praktijken' (volgens arrondissement - zie tabel) blijkt overigens dat de variatie tussen arrondissementen vaak vele malen hoger is dan die tussen de gewesten. Een typische Noord-Zuidtegenstelling zie je in de kaartjes voor de spinale beeldvorming met CT-scan. Het gaat om een grote uitgavenpost voor het Riziv: 37,5 miljoen per jaar. Onder de taalgrens kleuren bijna alle arrondissementen rood (behalve in Waals Brabant), wat wil zeggen dat het aantal prestaties per 100.000 inwoners in het arrondissement veel hoger ligt dan de gemiddelde utilisation rate voor het hele land. Boven de taalgrens kleurt het kaartje meestal groen - wat wil zeggen dat het aantal prestaties er onder het landelijke gemiddelde liggen. Gele arrondissement wijken minder dan 10% van het gemiddelde af.Het gebruik van MRI-onderzoek bij rugklachten laat een ander beeld zien. Arrondissementen boven de taalgrens kleuren hier vaker oranje of rood dan die onder de taalgrens, die onder de taalgrens vaker groen. Het onderzoek wordt opvallend vaker gebruikt in Vlaanderen dan in Wallonië, grosso modo is er hier ook een Noord-Zuidtegenstelling. Het Riziv geeft gemiddeld per jaar 29,1 miljoen euro uit voor spinale MRI-onderzoeken. De totale gemiddelde jaaruitgaven van het Riziv voor beeldvorming bij rugklachten bedragen 83,1 miljoen, inclusief de klassieke radiografieën. Het nut van beeldvorming bij rugklachten wordt vaak in vraag gesteld.Een duidelijke Noord-Zuidtegenstelling, waarbij de verrichting over het algemeen vaker gebeurt in het Franstalige gedeelte van het land, zie je wel vaker opduiken bij de behandelde thema's: bariatrische chirurgie bijvoorbeeld, of borstkankerscreening in de leeftijdsgroep van 40 tot 45 jaar. Soms zie je de tegenstelling andersom, waarbij een verrichting vaker in Vlaamse arrondissementen wordt gefactureerd, voor tonsillectomie bijvoorbeeld, voor het plaatsen van trommelvliesbuisjes of voor het parodontaal mondonderzoek. De kaartjes hiernaast tonen dat het geografische beeld van de variabiliteit meestal veel complexer is. Wat knieprothesen betreft (gemiddelde jaarlijkse uitgave voor het Riziv: 17,4 miljoen euro), zie je bijvoorbeeld een tegenstelling tussen het centrum en het uiterste westen en oosten van het land. En voor coronaire angiografie (gemiddelde jaarlijkse uitgave: 42,5 miljoen euro) lijkt de verdeling veel meer op een patchwork.Een hoger of een lager dan gemiddeld gebruik van een verrichting kan op verschillende manieren geïnterpreteerd worden. Misschien is er sprake van een te weinig efficiënt gebruik van de middelen. Misschien krijgen mensen juist te moeilijk toegang tot gepaste zorg. De dossiers die je op de website vindt, laten je in het ongewisse daarover: ze presenteren alleen de cijfers en tonen de grafieken. Elke interpretatie is geweerd. De vraag is dat de artsen en de zorgverleners op het veld die leveren.De praktijkvariatie werd in kaart gebracht door de Cel doelmatige zorg van het Riziv, onder leiding van Pascal Meeuws. Bij de selectie van de thema's werd ernaar gestreefd een breed aantal terreinen te bestrijken. Er werd de voorkeur gegeven aan prestaties die frequent voorgeschreven worden. Onderwerpen waarover al verdere analyses voorhanden zijn van de Dienst Geneeskunde Evaluatie en Controle (DGEC), van het Kenniscentrum of van internationale organisaties, kregen ook de voorrang - evenals topics waar bepaalde overheidsinstellingen zich over willen buigen. De organisatie van de databanken van het Riziv - en de aard van de gegevens die daarin beschikbaar zijn, vormen een beperkende factor. Wanneer er contact is met een wetenschappelijke instelling die een analyse kan helpen onderbouwen, vergroot dit de mogelijkheid om de praktijk op het veld ook bij te sturen. Artsen kunnen aan het Riziv overigens zelf nog thema's suggereren.Het doel is niet om blinde besparingen uit te voeren, vernam BVAS-kopman Marc Moens bij de voorstelling in de NCAZ, maar om de efficiëntie van de zorg te vergroten. Daarbij hoort dus een warme oproep voor de beroepsorganisaties en wetenschappelijke vereniging van artsen om zich over deze data te gebruiken - ze kunnen voor nog meer gedetailleerde cijfers contact opnemen met het Riziv. Roel van Giel (Domus Medica) denkt dat, wanneer je de zaken gaat analyseren, je toch vaak bij de financieringsmechanismen gaat terecht komen.