...

"In 2013 werden door Lublin et al.1 nieuwe definities van het klinische verloop van MS beschreven die beter aansluiten bij de huidige wetenschappelijke kennis. De oude definities dateren immers al van 1996. De manier waarop we vandaag tegen behandeling van MS aankijken is anders dan begin jaren '90 en de nieuwe classificatie ondersteunt deze denkwijze."Volgens de nieuwe definities kan een patiënt met klinisch geïsoleerd syndroom (CIS) of RRMS actief zijn of niet (actieve ziekte betekent: opstoten en/of nieuwe en/of aankleurende letsels op MRI van de hersenen of ruggenmerg). Ook in de groep van progressieve MS (= toename van handicap) worden patiënten met actieve ziekte onderscheiden van nietactieve en progressieve patiënten van stabiele.Dr. Willekens koppelt deze klinische uitingsvormen aan de pathofysiologie (sterk vereenvoudigd): "In het begin van de ziekte speelt het verworven immuunsysteem (T- en B-cellen) relatief de grootste rol, maar na verloop van tijd neemt het aangeboren immuunsysteem in de hersenen de overhand (activatie van microglia), hoewel ook B-cel follikels een rol spelen. Door de chronische inflammatie ontstaat secundaire axonale schade als gevolg van mitochondriale dysfunctie, oxidatieve stress of door toxische mediatoren zoals glutamaat. De huidige behandelingen zijn primair gericht op de adaptieve immuniteit en het proberen voorkomen van de secundaire axonale schade. Eens de secundaire schade de overhand neemt in het ziekteproces zijn de huidige beschikbare behandelingen onvoldoende effectief. Vroeg starten met een behandeling lijkt dan ook de beste strategie om na te streven. Verder is het zinvol zolang patiënten ziekte-activiteit vertonen behandeling te continueren en te optimaliseren."Momenteel is er geen enkel medicijn dat MS kan genezen of de inflammatie in het centraal zenuwstelsel voor 100% kan tegenhouden, maar er zijn sommige medicaties die sterker werken dan andere. Een van de allerkrachtigste behandelingen om het immuunsysteem te 'resetten' is autologe hematopoëtische stamceltransplantatie. Deze behandeling houdt echter belangrijke risico's in en is gezien het grote aantal andere beschikbare behandelingen gereserveerd voor patiënten met een zeer agressief ziekteverloop die op andere krachtige behandelingen niet gereageerd hebben. Schade die al jarenlang bestaat, zal door deze behandeling echter niet kunnen herstellen.Zodra een diagnose van RRMS met zekerheid is gesteld (tegenwoordig vaak al na 1 opstoot), wordt gestart met een van de ziekteremmende behandelingen. Als er één opstoot is geweest, wordt meestal gekozen voor een van de eerstelijnsbehandelingen en wordt met de patiënt overlopen welke therapie (injecties, oraal) op dit moment het beste bij hem past. Maar waarom wordt niet altijd van bij het begin voor de krachtigste behandeling gekozen? "Als de behandeling volledig zonder risico zou zijn, zouden we dat uiteraard doen, maar er wordt altijd geprobeerd een goede risico-baten afweging te maken. Terugbetalingscriteria, die niet altijd in lijn zijn met de wetenschappelijke aanbevelingen, spelen soms ook een rol. De behandeling van MS wordt dermate complex dat subspecialisatie noodzakelijk is."Tot de langst gekende behandelingen met de meeste veiligheidsgegevens horen de klassieke interferon-bèta en glatirameeracetaat, allebei injecteerbaar, hoewel tegenwoordig iets minder gebruikt omdat nu ook orale behandelingen beschikbaar zijn om te kunnen starten. "Voor een jarenlange behandeling zijn tabletten toch gebruiksvriendelijker dan injecties: dimethylfumaraat en teriflunomide zijn in eerste lijn mogelijk. Over het algemeen is de tolerantie voor deze behandelingen vrij goed, maar strikte opvolging met o.a. regelmatig bloedonderzoek is nodig."Iets krachtigere tweedelijnsmedicaties zijn fingolimod (oraal) en daclizumab (sinds 1 april 2017 beschikbaar onder de vorm van een onderhuidse injectie één keer per maand). Zeer krachtige behandelingen zijn natalizumab en alemtuzumab. Natalizumab (iv-infuus/vier weken) is een goede en krachtige behandeling voor patiënten met snel evolutieve MS of die onvoldoende op een eerstelijnsbehandeling gereageerd hebben en bij voorkeur anti-JCV (John Cunningham Virus) negatief zijn. Wordt de patiënt op een zes-maandelijkse bloedproef JCV-positief, dan is een meer strikte monitoring met MRI nodig of wordt de behandeling stopgezet wegens het risico op ontwikkelen van PML (progressieve multifocale leukencefalopathie). Alemtuzumab, een krachtig immunosuppressivum, wordt bij de meeste patiënten in twee korte ivkuren gegeven, waarbij het belangrijk is om te onthouden dat de patiënten tot vier jaar na hun laatste iv-behandeling opgevolgd moeten blijven met bloed- en urine-onderzoek om de nevenwerkingen (auto-immuunziekten) vroegtijdig op te sporen en tijdig adequaat te kunnen behandelen.Ocrelizumab, een anti-CD20 monoklonale antistof, (iv-infuus/zes maanden) bleek in studieverband niet alleen te werken bij RRMS maar ook bij patiënten met PPMS waar het een relatieve vermindering gaf van de ziekteprogressie met bijna 25%. "Dit is een mooi resultaat in de groep patiënten voor wie tot nu toe geen enkele ziekteremmende behandeling beschikbaar was. In secundair progressieve MS is één studie gebeurd met siponimod, een sfingosine-1-fosfaat receptor modulator zoals fingolimod, voor oraal gebruik, versus placebo met een relatieve risicoreductie op progressie op drie maanden van iets meer dan 20%."Allerlei aangrijpingspunten bij progressieve MS worden verder nog onderzocht: statines, alfaliponzuur, biotine (hoog gedoseerd vitamine B7), mesenchymale stamcellen, ...Ook aangrijpingspunten op het aangeboren immuunsysteem worden onderzocht. "In het UZA gaan we zelf met een autologe tolerogene dendritische celvaccinatie een nieuwe behandelingspiste aanboren: de bedoeling is het immuunsysteem als het ware opnieuw op te voeden en ervoor te zorgen dat de autore-actieve T-cellen niet meer geactiveerd worden als ze in contact komen met myeline antigenen. Een fase I-studie staat in de startblokken."1. Lublin F et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis. Neurology 2014; 83(3): 278-86.