...

Je kan een vermoedelijkheidsdiagnose van GOR stellen op grond van de kliniek, klassiek een brandend gevoel. Als de symptomen verdwijnen met een proefbehandeling met protonpompremmers, mag je de diagnose bevestigen. "Een formeel bewijs van zure reflux kan echter enkel worden geleverd door een 24 uurs-pH-metrie, die blootstelling van de slokdarm aan zuur aantoont gedurende meer dan 4% van de tijd. Als er geen zure reflux is, moet je een impedantiemetrie uitvoeren om het volume van de GOR te bepalen", legde prof. Jacques Devière uit. Een endoscopie is het beste onderzoek om complicaties van reflux op te sporen, maar niet om een reflux te diagnosticeren. "Als je een endoscopie wil uitvoeren bij een patiënt met GOR, is het toch beter dat te doen voor je een behandeling start of als er een recidief optreedt na een proefbehandeling. Je voert een endoscopie uit om letsels op te sporen en een oesofagitis te objectiveren. Dat heeft een prognostische waarde. Patiënten die voor behandeling een ernstige oesofagitis vertonen (stadium C of D volgens de classificatie van Los Angeles), zullen gemakkelijker recidiveren en complicaties ontwikkelen zoals een stenose (wordt almaar zeldzamer dankzij het gebruik van PPI), een Barrett-oesofagus, ...En beeldvorming?Röntgenfoto's zijn waarschijnlijk van geen belang. "Een röntgenonderzoek kan nog interessant zijn bij de weinige patiënten bij wie een heelkundige ingreep vereist is. Scintigrafie en andere methoden zijn volledig achterhaald." Een slokdarmmanometrie daarentegen kan wel geïndiceerd zijn bij patiënten bij wie er twijfel bestaat over de diagnose, en met name patiënten van wie de symptomen niet reageren op een behandeling met PPI of H2-receptorantagonisten. "Soms gaat het om patiënten met een achalasia, het omgekeerde van GOR, waarbij de cardia te actief is, wat echter soortgelijke symptomen kan geven als een GOR."Een scintigrafie om de maaglediging te evalueren is geïndiceerd bij vermoeden van een tragere maaglediging, met name bij gastroparese. Je moet eraan denken bij diabetespatiënten met reflux bijvoorbeeld, omdat diabetespatiënten vaak een gastroparese ontwikkelen." Bij refluxsymptomen hoef je eigenlijk Helicobacter pylori (Hp) niet op te sporen, maar tijdens een endoscopie wordt dat toch vaak gedaan. "Uit principe wordt dan een behandeling gegeven om de kiem uit te roeien, maar we weten ook dat Hp niet essentieel is bij GOR. Als je een endoscopie uitvoert bij het begin van de behandeling van een patiënt met een ongecompliceerde GOR, hoef je die niet te herhalen als de symptomen niet veranderen."Raad geven en behandelenDe klassieke adviezen zoals het hoofdeinde van het bed 15-20 cm hoger plaatsen, blijven van toepassing. "Het is daarbij de bedoeling de slokdarm te ledigen onder invloed van de zwaartekracht. Dieetmaatregelen zijn belangrijk. Obesitas gaat gepaard met een hogere druk in de maag. Vermagering is dus wenselijk. Voedingsmiddelen die cafeïne, theïne en alcohol bevatten, worden klassiek ontraden net zoals rookstop uiteraard." Vroeger werden gewoonlijk nog andere voedingsmiddelen ontraden (chocolade, tomaten, ...). Eigenlijk moet de patiënt zelf ondervinden wat hij wel en wat hij niet verdraagt. PPI vormen de basis van de behandeling van een ongecompliceerde GOR. "Na één of twee maanden continue behandeling is het wenselijk een behandeling op maat voor te schrijven met de laagste dosering waarmee de patiënt klachtenvrij blijft. Dat kan je doen door de frequentie van inname of de dosis te verlagen. De patiënt moet immers beseffen dat het een symptomatische behandeling is. "H2-receptorantagonisten zijn geïndiceerd bij patiënten die geen PPI mogen innemen of die lichte symptomen vertonen. "Je kan H2-receptorantagonisten combineren met PPI bij patiënten die ernstiger symptomen vertonen, vooral 's avonds, om de nachtelijke aciditeit tegen te gaan.Zo nodig verwijzenIn de pers wordt af en toe gewaarschuwd voor PPI. Volgens prof. J. Devière zijn de PPI een bijzonder veilige klasse van geneesmiddelen. "Wat we in de medische tijdschriften hebben gelezen, werd ook tegengesproken. Maar het blijven geneesmiddelen en dus moet je altijd de laagst mogelijke dosering gedurende een zo kort mogelijke tijd voorschrijven. Vooral bij bejaarde patiënten moet je daar goed op letten."Bij patiënten die niet reageren op PPI of op PPI plus H2-receptorantagonisten, kan je prokinetica, baclofen of neuromodulatoren aan de behandeling toevoegen, maar volgens de specialist van het Erasmusziekenhuis is het dan beter de patiënt te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum. Bij zo'n patiënt moet je immers de motoriek van de maag en de slokdarm onderzoeken om na te gaan wat er precies gebeurt, en om de behandeling adequaat aan te passen." Het zijn ook patiënten bij wie een chirurgische behandeling kan worden overwogen, ook al hebben gerandomiseerde studies aangetoond dat een continue behandeling met PPI even doeltreffend is als chirurgie. "Ondanks de behandeling zijn er toch nog patiënten met een invaliderende, niet-zure reflux. Nissen-chirurgie kan dan worden overwogen, maar het welslagen van de behandeling hangt sterk af van de ervaring van de chirurg. Ook moet je weten dat de patiënt er in 10% van de gevallen niet op zal verbeteren, integendeel. Chirurgie blijft een therapeutische optie, die echter niet ondoordacht mag worden overwogen", concludeerde hij.Prof. J. Devière benadrukte ook dat de huisarts een centrale rol speelt bij het stellen van de diagnose en de initiële behandeling van patiënten met een GOR. "De huisarts start de behandeling en schrijft de patiënt de laagste doeltreffende dosering voor. Dat is essentieel zowel vanuit medisch als vanuit farmaco-economisch standpunt. De huisarts speelt ook een sleutelrol bij het identificeren van patiënten die baat zouden kunnen vinden bij een meer gespecialiseerde follow-up, en zou die patiënten dan ook moeten verwijzen."Opgelet voor alarmsignalenBij patiënten die niet klagen over een brandend gevoel, kunnen echter andere symptomen wijzen op een GOR zoals het optreden van astma of een chronische hoest. "Dat zijn klassiek patiënten die worden verwezen naar een NKO-arts of een longarts. Bij die patiënten moet je niet alleen een endoscopie uitvoeren, maar ook een pH-metrie en impedantiemetrie om de reflux te objectiveren en om na te gaan of de reflux correleert met het optreden van episoden van hoesten of astma", zei Jacques Devière.Alarmsymptomen zijn dysfagie, nachtelijk bloedverlies en vermagering. "Je moet dan denken aan kanker. Een andere mogelijke complicatie is een Barrett-oesofagus, gedefinieerd als intestinale metaplasie boven de Z-lijn. Een kleine Barrett-oesofagus (minder dan 3 cm breed) over de hele omtrek van de slokdarm moet om de drie tot vijf jaar worden gecontroleerd. Patiënten met een grotere Barrett-oesofagus moeten vaker worden gevolgd omdat ze meer risico lopen op dysplasie en slokdarmkanker. Je hebt daarvoor hogedefinitietoestellen met speciale kleuringen nodig. In Nederland zijn maar enkele centra erkend om dergelijke patiënten te behandelen, vooral als ze tevens een dysplasie vertonen. Dit zal binnenkort waarschijnlijk ook in België het geval zijn."Scarpellini E, Ang D, Pauwels A, De Santis A, Vanuytsel T, Tack J. Management of refractory typical GERD symptoms. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 May;13(5):281-94. doi: 10.1038/nrgastro.2016.50. Epub 2016 Apr