Coronair lijden: sterk gedaalde mortaliteit dankzij betere preventie en behandeling

De prevalentie van coronair lijden, met angina pectoris en hartinfarct als klinische verschijnselen, is nagenoeg onveranderd gebleven. Er zijn nog geen duidelijke aanwijzingen dat de atherosclerotische afwijkingen van het vaatstelsel minder frequent zouden voorkomen. De huidige behandelingsmogelijkheden en een betere kennis en inachtname van risicofactoren, zoals roken, obesitas, hypertensie en vetrijke maaltijden, konden de morbi- en mortaliteit echter significant doen dalen."Toch moeten we ook attent blijven voor de mogelijkheid van coronair lijden bij personen zonder risicofactoren. Met de regelmaat van de klok zijn ook jonge patiënten die buiten het klassieke risicopatroon vallen, toch het slachtoffer van coronaire accidenten. Dat heeft wellicht te maken met niet-controleerbare risicofactoren, zoals een familiale en genetische voorbeschiktheid, of het niet herkennen van bepaalde symptomen", verduidelijkt prof. Denis Clément.Zoals voor de meeste aandoeningen blijft een grondige anamnese de hoeksteen voor het stellen van een accurate diagnose. Prof. Clément: "De arts moet er zijn tijd voor nemen, want een zo precies mogelijke beschrijving van de symptomen is bijzonder leerrijk en vermijdt heel wat nutteloze technische onderzoeken. Bij angina pectoris treden de pijnklachten nagenoeg steeds op in verband met een fysieke inspanning (die niet noodzakelijk zwaar hoeft te zijn), stress en/of een sterke emotie. Indien dit niet het geval is, is het bestaan van angor heel weinig waarschijnlijk. Een ECG is uiteraard een basisonderzoek, maar een normaal tracé sluit helemaal geen cardiale pathologie uit. De resultaten van een fietsproef daarentegen zijn relevanter, voor zover de geleverde inspanning groot genoeg is. Vermeldenswaard is dat de afwijkingen van het ECG-tracé bij vrouwen soms een aspecifiek patroon vertonen. Dat heeft te maken met het feit dat zij vaker dan mannen microvasculaire letsels hebben, met een minder scherp gelokaliseerde ischemie als gevolg."Een volgende stap in de diagnose is de coronarografie via katheterisatie (die nu ook vaak via de arteria radialis gebeurt), een uitstekende en risico-arme techniek die ook tegelijkertijd indien nodig tot een behandeling kan leiden door ballondilatatie en het plaatsen van een coronaire stent. Welke patiënten komen hiervoor in aanmerking? "Een eerste groep patiënten zijn diegenen die ondanks de medicatie voor angina pectoris geen beterschap ondervinden, een tweede groep zijn patiënten die van meet af aan meer uitgesproken symptomen en klachten van coronair lijden vertonen. Ten slotte heb je patiënten met een heel recent acuut hartinfarct die vaak veel baat hebben bij een vroegtijdige coronarografie voor het uitvoeren van een ballondilatatie en het plaatsen van een stent (meestal drugeluting) of zo nodig voor een snelle doorverwijzing naar de hartchirurg voor een bypassoperatie", verduidelijkt prof. Clément. Quid met de fibrinolyse? "Die werd vroeger intraveneus toegediend, in afwachting van een katheterisatie, maar het is veiliger en doeltreffender om het fibrinolyticum gedurende de katheterisatie in loco te injecteren."De heelkundige aanpak van coronaire insufficiëntie is de jongste jaren sterk veranderd. "Door de goede resultaten van de katheterisatie met dilatatie en stenting is het aantal bypass-ingrepen eerder gedaald. Zij worden vooral toegepast bij gevallen met verschillende coronaire vernauwingen, zeker als de hoofdstam erbij betrokken is. De ingreep is nu ook minder traumatiserend o.a. door de transthoracale approach. En de hospitalisatieduur wordt ook steeds korter".De medische behandeling van chronisch coronair lijden is de laatste jaren niet drastisch veranderd. Snelwerkende nitraten kunnen zowel diagnostisch als therapeutisch worden voorgeschreven, en kunnen ook ter preventie van angor episoden gebruikt worden. Hoofdpijn kan een vervelende bijwerking zijn. Bètablokkers (momenteel vooral bisoprolol en nebivolol), calciumantagonisten en ACE-inhibitoren hebben ook, al naargelang de evolutie en comorbiditeit, een plaats in de behandeling op lange termijn. Bij onvoldoende effect, kunnen nieuwere preparaten zoals ivabradine gebruikt worden. Voor elke medicatie is het belangrijk om de dosis mettertijd aan te passen aan de klinische behoeften van de patiënt en aan de bijwerkingen. "Voor de primaire en secundaire preventie blijven acetylsalicylzuur en statines de gouden standaard. Bij patiënten met een coronaire stent wordt aspirine gedurende het eerste jaar vaak met clopidogrel geassocieerd", voegt de cardioloog er aan toe.Voor de dieetmaatregelen houdt prof. Clément de kerk in het midden: "Het komt er op aan om zijn dagelijkse eetgewoonten aan te passen, met een vet-, zout- en caloriearme voeding. Een hartpatiënt mag echter gerust wel eens 'zondigen' op een familiefeest of andere gelegenheid. Wat telt is wat elke dag gebruikt wordt! En wat alcohol betreft, wijzen een aantal studies op de voordelige invloed op de prognose van twee glaasjes wijn per dag. Maar opgelet: bij overschrijding van deze 'dosis' komen we heel snel in de gevarenzone terecht, waarbij de positieve uitwerking zeer snel plaats maakt voor negatieve effecten. Hoe dan ook is het weinig zinvol om patiënten al te drastische maatregelen voor te stellen, die zeker op langere termijn niet vol te houden zijn", concludeert prof. Clément.