Diagnostisch algoritme bij PHA

07/06/17 om 14:35 - Bijgewerkt op 15/06/17 om 11:02

In tegenstelling tot bij volwassenen, is primaire hypertensie bij kinderen uiterst zeldzaam. Een hoge bloeddruk vereist altijd onderzoek de naar onderliggende oorzaken (zie figuur 1). Primair hypoaldosteronisme (PHA) is een van de endocrinologische oorzaken waarbij aldosteron de hoofdrol speelt. Aldosteron reguleert de bloeddruk en de water- en zoutbalans door de reabsorptie van natrium en water, en de excretie van kalium, in de niertubuli.

Regulering van de aldosteronsynthese

Aldosteron wordt gesynthetiseerd in de zona glomerulosa van de bijnierschors en, in tegenstelling tot de cortisolsynthese (in de zona fasciculata) en de dihydrotestosteronsynthese (in de zona reticularis), wordt het niet vanuit de hypofyse door ACTH gereguleerd. De aldosteron afgifte wordt gereguleerd via het RAAS+systeem (renine angiotensine aldosteron systeem)

Figuur 1. Algoritme bij kinderen met hypertensie

Figuur 1. Algoritme bij kinderen met hypertensie

Bij hypovolemie of hyponatriëmie produceert de nier een grote hoeveelheid renine. Renine zet angiotensinogeen, via angiotensinogeen I, om in angiotensine I dat vervolgende wordt omgezet in angiotensine II, dat een specifiek mechanisme in gang zet in de cellen van de bijnierschors met als doel de productie van aldosteron te verhogen, en zo de hypovolemie en de bloeddruk te corrigeren.

In de celwand van de cellen in de zona glomerulosa van de bijnierschors zijn verschillende ionenkanalen aanwezig. Daar is er in de cel in rusttoestand een negatieve potentiaal (-78 tot -90 mV). Wanneer angiotensine II zich bindt met zijn receptor in de celwand (angiotensine type 1 receptor, AT1R) ontstaat een influx van natrium waardoor depolarisatie optreedt, die het calciumkanaal opent. Het instromen van calcium in de cel - mede met het vrijstellen van calcium uit het endoplasmatisch reticulum - vormt de belangrijkste factor in de regulering van de aldosteronsynthese. Calciuminstroom leidt immers tot verhoogde expressie van het CYP11B2 gen dat de belangrijkste katalysator bij de aldosteronsynthese is. Dit CYP11B2 activeert achtereenvolgens de drie subenzymen - 11bèta-hydroxylase, 18-hydroxylase en 18-oxidase - nodig om cholesterol om te zetten in aldosteron.

Tabel 1. Factoren interfererend met aldosteronbepaling

Tabel 1. Factoren interfererend met aldosteronbepaling

Verhouding en eenheden

In verhouding tot DHEAS en cortisol, is de hoeveelheid aldosteron in het bloed slechts een speldenkop groot. Een zeer kleine verandering in deze zeer kleine hoeveelheid, kan dus al grote klinische gevolgen hebben. Daarnaast is het belangrijk, bij alle cijferwaarden van aldosteron- en renineresultaten, aan het klinisch laboratorium ook naar de gebruikte eenheden te vragen. Cijfers vergelijken en beoordelen zonder eenheden is onbegonnen werk.

Voorzorgen bij meten aldosteronspiegel

PHA is een van de secundaire oorzaken van hypertensie. Om deze op te sporen vormt het meten van aldosteron en renine in het bloed en het bepalen van de verhouding tussen beide de eerste stap. Het meten van de kaliumspiegel is ook mogelijk, maar deze meting is niet zeer gevoelig.

Zoals voor alle endocriene toestanden is het essentieel om herhaaldelijke metingen uit te voeren onder optimale omstandigheden. Voor aldosteron en renine betekent dat een bloedafname voor 10 uur in de morgen en na minimum vijf minuten rust (met de katheter in de arm van de patiënt). Medicatie maar ook hypokaliëmie en zoutrestrictie (zie tabel 1) kunnen de metingen beïnvloeden.

Denk er bij gebruik van de aldosteron/renine ratio ook aan om alle waarden in vergelijkbare eenheden te gebruiken, bijv. ng/dl voor aldosteron met ng/ml/h voor renine, of nmol/l voor aldosteron met nmol/l/h voor renine.

Puzzelstukjes moeten passen

De volgende stap is een stimulatietest zoals een zoutbelastingstest waarbij een vloeistof met een hoge zoutconcentratie (NaCl 0,9%) via infuus aan de patiënt wordt toegediend. Deze moet de aldosteronconcentratie doen dalen. Als dit niet (of onvoldoende) het geval is, wordt de diagnose van PHA bevestigd. Hier zijn strikte afkapwaardes voor gedefinieerd.

De aanwezigheid van een bijnierschorsadenoom kan met CT/MRI en met adrenale veneuze sampling (AVS) worden bevestigd, al is in beide gevallen ervaring met de methode vereist. In aanwezigheid van een adenoom op CT/MRI blijft de vraag of dit adenoom wel verantwoordelijk is voor het hyperaldosteronisme. AVS maakt het mogelijk om de aldosteronsecreties te meten van unilaterale letsels die niet op CT/MRI zichtbaar zijn. Daartoe wordt via de liesvene een sonde in de adreno-corticale vene ingebracht -waarbij vergelijking van cortisolwaarden links en rechts de bevestiging geeft dat de sonde in de bijnierschors zit - en dan wordt de aldosteronconcentratie links en rechts vergeleken. Bij lateralisatie wordt een adenoom vermoed aan de kant met de hogere waarden. Maar dan nog ben je niet zeker dat het resultaat overeenstemt met de realiteit. Beide onderzoeken hebben nog meer voor- en nadelen (zie tabel 2).

Tabel 2. Voor- en nadelen van CT versus AVS

Tabel 2. Voor- en nadelen van CT versus AVS

Geen van de diagnosemethoden is echter 100% sensitief, maar door de verschillende puzzelstukjes bij elkaar te zetten, neemt de diagnostische sensitiviteit toe. Bijv. een adenoom op CT en een lateralisatie bij AVS zou naar een gelokaliseerde aldosteronproducerende tumor als oorzaak van de hypertensie kunnen wijzen. Chirurgie is dan aangewezen als primaire behandeling, alleen zal dit een patiënt met een familiaal PHA niet genezen.

Wanneer genetisch testen?

De Endocriene Society beveelt het opsporen van mogelijke mutaties in de genen potentieel verantwoordelijk voor hyperaldosteronisme aan1 bij een bevestigd PHA dat begint onder de leeftijd van 20 jaar of bij een familiale voorgeschiedenis van PHA of van cerebrovasculair accident voor de leeftijd van 40 jaar. Dan ligt de focus van het genetische onderzoek op een familiale PHA type 1.

Bij zeer jonge patiënten met PHA luidt de aanbeveling te testen voor kiembaanmutaties in het KCNJ5-gen, verantwoordelijk voor familiale PHA type 3.

De bevestiging van een familiale PHA is belangrijk omdat exerese van een gelijktijdig aanwezig adenoom - waarvoor de voorkeursbehandeling chirurgie is - de patiënt niet kan genezen (zie casus). Ook het type familiale PHA bepalen heeft zijn belang voor de verdere behandeling van de patiënt.

Casus

  • Jongen 16 jaar, gehospitaliseerd wegens pneumonie
  • Herhaaldelijke metingen van verhoogde bloeddruk in rust (167/92 mmHg)
  • Geen persoonlijke antecedenten, geen familiale antecedenten van hypertensie
  • ECG en cardiale echografie: linkerventrikelhypertrofie, diagnose: chronische hypertensie
  • Bijkomende onderzoeken: nierfunctie en -echografie normaal
  • Laag K+, hoog Na+, laag renine, licht verhoogd aldosteron, diagnose: vermoeden PHA
  • Doorgestuurd voor nader onderzoek van PHA:
  • Zoutstimulatietest: onvolledige suppressie van aldosteron, diagnose: PHA bevestigd
  • CT/MRI: adenoom in de linkerbijnier
  • AVS: geen lateralisatie van de aldosteronsecretie
  • Genetische testen aangevraagd
  • Voorgestelde behandeling: chirurgische exerese van de linkerbijnier
  • Resultaat van de genetische testen: KCNJ5-mutatie waardoor de chirurgische ingreep werd afgelast

Besluit: nieuwe kiembaanmutatie KCNJ5 bij patiënt met familiale PHA type 3. Behandeling met aldosteronantagonist opgestart.

Lees meer over: