Wat moet een arts doen bij een patiënt met een gedaalde testosteronspiegel, vooral als die patiënt een risico loopt op of een voorgeschiedenis heeft van prostaatkanker? Peter Ostergren (Kopenhagen, Denemarken) heeft geprobeerd die vraag te beantwoorden.
Een leeftijdsgebonden daling van de testosteronspiegel gaat doorgaans gepaard met seksuele, lichamelijke en psychische problemen. "De prevalentie verschilt sterk volgens de definitie die je hanteert, aldus de Deense specialist, maar ongeveer 5% van de mannen ouder dan 70 jaar zou een lage testosteronspiegel hebben." Naargelang van die spiegel kan de patiënt een verminderd libido en eventueel ook erectiestoornissen vertonen. Dat gaat doorgaans samen met obesitas, depressie, slaapstoornissen, type 2-diabetes en zelfs warmteopwellingen.
Het klinische beeld is dus zeer ruim. Tests om de testosteronspiegel te bepalen en hormoonsupplementen hebben overigens in de VS veel succes gekend tot in 2010. Toen heeft de FDA zich in negatieve zin uitgesproken over systematische bepaling van de testosteronspiegel. Het moet gezegd, ook het aantal PSA-tests is in die tijd sterk gestegen, waardoor een groot aantal patiënten met een niet-gediagnosticeerde prostaatkanker kon worden geïdentificeerd.
Tegen de dogma's ingaan
De link tussen prostaatkanker en testosteron dateert van de jaren veertig, toen Huggins en Hodges (Nobelprijs 1941) hebben aangetoond dat een gemetastaseerde prostaatkanker gepaard gaat met stijging van de zure fosfatase en een bilaterale castratie die spiegel verlaagt. Drie van de acht patiënten van de studie kregen testosteronsupplementen, waarna de zure fosfatase steeg. "Het oorzakelijke verband tussen testosteron en prostaatkanker is een dogma", betoogde Peter Ostergren.
In het licht van de gepubliceerde studies en meta-analyses kan je je afvragen of dat nog wel overeenstemt met de werkelijkheid. Boyle et al. (1) hebben in november 2016 een meta-analyse gepubliceerd van 20 studies bij in het totaal 5.623 patiënten met prostaatkanker en 14.604 controlepersonen die gedurende gemiddeld 10 maanden waren gevolgd. De patiënten met een testosteronspiegel van 5 nmol/l of hoger vertoonden niet vaker prostaatkanker. "Integendeel, de gegevens overtuigen ons er nu van dat een lage testosteronspiegel veeleer geassocieerd zou zijn met een hoogrisicoprostaatkanker. Dat is waarschijnlijk niet direct toe te schrijven aan de lage testosteronspiegel zelf, maar veeleer aan het optreden van obesitas, type 2-diabetes en een metaboolsyndroom.
"De vraag is dan of toediening van testosteron zelf het risico verhoogt. Boyle et al. hebben in diezelfde meta-analyse informatie verzameld over dergelijke patiënten, van wie er 1.084 een substitutietherapie hadden gekregen en 769 een placebo. De substitutietherapie blijkt het risico niet te verhogen", zei de Deense specialist. "Maar slechts vier studies hebben de patiënten langer dan een jaar gevolgd."
Loeb heeft in maart 2017 een studie gepubliceerd (2), waarvoor hij het nationale Zweedse kankerregister heeft uitgepluisd. In het totaal heeft hij 38.750 mannen met prostaatkanker vergeleken met 192.838 controlepersonen. In elke groep kreeg 1% van de mannen testosteron. "Testosteronsupplementen één jaar voor de diagnose gingen gepaard met een hogere frequentie van "gunstige" prostaatkanker. Dat is waarschijnlijk toe te schrijven aan een betere screening. Een substitutietherapie meer dan een jaar voor de diagnose ging gepaard met een 66% lager risico op ontwikkeling van een agressieve prostaatkanker (OR = 0,44; 95% BI = 0,32-0,61)." Dat zijn weliswaar retrospectieve gegevens.
Desalniettemin vindt Peter Ostergren een substitutietherapie met mannelijk hormoon mogelijk en veilig. Een dergelijke substitutietherapie verhoogt het risico op al dan niet agressieve prostaatkanker niet en blijkt veeleer een beschermend effect te hebben, ook al wordt een hogere frequentie van gunstige prostaatkanker vastgesteld. Dat zou ook gelden voor patiënten die al worden behandeld wegens een laagrisicoprostaatkanker, ook al raadt de EAU aan om een jaar te wachten voor je een dergelijke behandeling start. Omgekeerd wordt een behandeling met testosteron niet aanbevolen bij patiënten met een onbehandelde prostaatkanker.
P.B. Ostergren Testosterone therapy in men with prostate cancer - EAU 2017 - Hot topics in andrology - Plenary session 02
1. Boyle P et al. Endogenous and exogenous testosterone and the risk of prostate cancer and increased prostate-specific antigen (PSA) level: a meta-analysis. BJUI 2016; 118(5): 731-741.
2. Loeb S et al. Testosterone Replacement Therapy and Risk of Favorable and Aggressive Prostate Cancer. JCO 2017. OnLine epub March 2017.
Een leeftijdsgebonden daling van de testosteronspiegel gaat doorgaans gepaard met seksuele, lichamelijke en psychische problemen. "De prevalentie verschilt sterk volgens de definitie die je hanteert, aldus de Deense specialist, maar ongeveer 5% van de mannen ouder dan 70 jaar zou een lage testosteronspiegel hebben." Naargelang van die spiegel kan de patiënt een verminderd libido en eventueel ook erectiestoornissen vertonen. Dat gaat doorgaans samen met obesitas, depressie, slaapstoornissen, type 2-diabetes en zelfs warmteopwellingen. Het klinische beeld is dus zeer ruim. Tests om de testosteronspiegel te bepalen en hormoonsupplementen hebben overigens in de VS veel succes gekend tot in 2010. Toen heeft de FDA zich in negatieve zin uitgesproken over systematische bepaling van de testosteronspiegel. Het moet gezegd, ook het aantal PSA-tests is in die tijd sterk gestegen, waardoor een groot aantal patiënten met een niet-gediagnosticeerde prostaatkanker kon worden geïdentificeerd.Tegen de dogma's ingaanDe link tussen prostaatkanker en testosteron dateert van de jaren veertig, toen Huggins en Hodges (Nobelprijs 1941) hebben aangetoond dat een gemetastaseerde prostaatkanker gepaard gaat met stijging van de zure fosfatase en een bilaterale castratie die spiegel verlaagt. Drie van de acht patiënten van de studie kregen testosteronsupplementen, waarna de zure fosfatase steeg. "Het oorzakelijke verband tussen testosteron en prostaatkanker is een dogma", betoogde Peter Ostergren. In het licht van de gepubliceerde studies en meta-analyses kan je je afvragen of dat nog wel overeenstemt met de werkelijkheid. Boyle et al. (1) hebben in november 2016 een meta-analyse gepubliceerd van 20 studies bij in het totaal 5.623 patiënten met prostaatkanker en 14.604 controlepersonen die gedurende gemiddeld 10 maanden waren gevolgd. De patiënten met een testosteronspiegel van 5 nmol/l of hoger vertoonden niet vaker prostaatkanker. "Integendeel, de gegevens overtuigen ons er nu van dat een lage testosteronspiegel veeleer geassocieerd zou zijn met een hoogrisicoprostaatkanker. Dat is waarschijnlijk niet direct toe te schrijven aan de lage testosteronspiegel zelf, maar veeleer aan het optreden van obesitas, type 2-diabetes en een metaboolsyndroom.Inductie van kanker?"De vraag is dan of toediening van testosteron zelf het risico verhoogt. Boyle et al. hebben in diezelfde meta-analyse informatie verzameld over dergelijke patiënten, van wie er 1.084 een substitutietherapie hadden gekregen en 769 een placebo. De substitutietherapie blijkt het risico niet te verhogen", zei de Deense specialist. "Maar slechts vier studies hebben de patiënten langer dan een jaar gevolgd." Loeb heeft in maart 2017 een studie gepubliceerd (2), waarvoor hij het nationale Zweedse kankerregister heeft uitgepluisd. In het totaal heeft hij 38.750 mannen met prostaatkanker vergeleken met 192.838 controlepersonen. In elke groep kreeg 1% van de mannen testosteron. "Testosteronsupplementen één jaar voor de diagnose gingen gepaard met een hogere frequentie van "gunstige" prostaatkanker. Dat is waarschijnlijk toe te schrijven aan een betere screening. Een substitutietherapie meer dan een jaar voor de diagnose ging gepaard met een 66% lager risico op ontwikkeling van een agressieve prostaatkanker (OR = 0,44; 95% BI = 0,32-0,61)." Dat zijn weliswaar retrospectieve gegevens.Desalniettemin vindt Peter Ostergren een substitutietherapie met mannelijk hormoon mogelijk en veilig. Een dergelijke substitutietherapie verhoogt het risico op al dan niet agressieve prostaatkanker niet en blijkt veeleer een beschermend effect te hebben, ook al wordt een hogere frequentie van gunstige prostaatkanker vastgesteld. Dat zou ook gelden voor patiënten die al worden behandeld wegens een laagrisicoprostaatkanker, ook al raadt de EAU aan om een jaar te wachten voor je een dergelijke behandeling start. Omgekeerd wordt een behandeling met testosteron niet aanbevolen bij patiënten met een onbehandelde prostaatkanker. P.B. Ostergren Testosterone therapy in men with prostate cancer - EAU 2017 - Hot topics in andrology - Plenary session 021. Boyle P et al. Endogenous and exogenous testosterone and the risk of prostate cancer and increased prostate-specific antigen (PSA) level: a meta-analysis. BJUI 2016; 118(5): 731-741.2. Loeb S et al. Testosterone Replacement Therapy and Risk of Favorable and Aggressive Prostate Cancer. JCO 2017. OnLine epub March 2017.
