Een grote internationale studie toont aan dat je met een MRI van de prostaat meer agressieve kankers kunt detecteren (die dus moeten worden behandeld) en dan je dan minder kankers zult detecteren (die allicht niet zullen evolueren) dan met standaardbiopsies. Zo kan je beter de patiënten selecteren bij wie een invasieve prostaatbiopsie geïndiceerd is en kan je het totale aantal biopsies met ongeveer een kwart verlagen.
Dat is een belangrijke conclusie, aangezien in Europa jaarlijks bij meer dan een miljoen mannen een prostaatbiopsie wordt uitgevoerd. De PRECISION-studie is een gerandomiseerde, gecontroleerde fase III-studie die tijdens een 'game changing'-sessie werd gepresenteerd door Veeru Kasivisvanathan (Londen, Groot-Brittannië) op de laatste volledige dag van het jaarlijkse congres van de European Association of Urology (EAU 2018, Kopenhagen, 16-20 maart). De studie werd tegelijkertijd gepubliceerd in the New England Journal of Medicine (DOI: 10.1056/NEJMoa1801993).
De patiënten werden in twee groepen ingedeeld: bij de patiënten van de eerste groep werd eerst een MRI van de prostaat uitgevoerd gevolgd door een gerichte biopsie als er een tumor werd gedetecteerd. In de tweede groep werden standaardbiopsies uitgevoerd op geleide van een transrectale echografie. De auteurs hebben het percentage detectie van klinisch significante prostaatkanker (gedefinieerd als een gleasonscore ≥ 3 + 4) (primair eindpunt) en het percentage detectie van niet-significante prostaatkanker met de twee methoden vergeleken.
De studie werd uitgevoerd bij 500 mannen in 23 centra in 11 landen in Noord-Amerika, Zuid-Amerika en Europa. De patiënten werden dus gerandomiseerd naar standaardbiopsies (10-12 stalen) tijdens een transrectale echografie (n = 248) of naar een multiparametrische MRI van de prostaat (n = 252) gevolgd door een gerichte biopsie als de MRI positief was. In beide groepen hebben de onderzoekers het percentage patiënten waarbij een klinisch significante prostaatkanker werd gedetecteerd, geëvalueerd evenals het percentage patiënten met een klinisch niet-significante prostaatkanker (gleasonscore
3 + 3). Eigenlijk zou je een klinisch niet-significante prostaatkanker best niet diagnosticeren en al zeker niet behandelen.
Een klinisch significante prostaatkanker werd gedetecteerd bij 95 (38%) van de 252 mannen van de MRI-groep en bij 64 (26%) van de 248 mannen in de echografiegroep, een absoluut verschil van 12% (95% BI 4 - 20). Daarmee hebben de auteurs dus aangetoond dat een MRI zo nodig gevolgd door een gerichte biopsie niet minder goed is en zelfs beter is dan standaardbiopsies op geleide van een transrectale echografie. Bij 71 (28%) van de 252 mannen in de MRI-groep werd gezien het resultaat van de MRI geen prostaatbiopsie uitgevoerd.
De strategie waarbij eerst een MRI werd uitgevoerd, was niet alleen doeltreffender, maar veroorzaakte ook minder bijwerkingen doordat er bij minder patiënten een biopsie werd uitgevoerd, en doordat je op een MRI beter kunt zien welke zone je moet biopteren (zodat je dus het aantal biopsies per patiënt kunt beperken).
Een ander belangrijk punt is ook het lagere percentage detectie van klinisch niet-significante prostaatkanker in de MRI-groep (9% versus 22%). M.a.w. er werden dus minder kankers gedetecteerd die geen behandeling vergen.
We weten nog niet hoeveel klinisch significante kankers werden gemist bij MRI. Daarom zullen de patiënten verder worden gevolgd en na vijf en tien jaar opnieuw worden onderzocht, maar volgens de literatuurgegevens zou dat aantal moeten liggen tussen 0% en 10%, zei Veeru Kasivisvanathan.
En nu ...
De brompotten onder ons zullen zeker opwerpen dat het soms lang duurt voor je een MRI kunt krijgen, dat de MRI-beelden niet altijd even correct worden geïnterpreteerd, dat het percentage foutnegatieve uitkomsten niet bekend is en dat het onderzoek veel kost. Op grond van die argumenten zal een aantal artsen de conclusie van die studie wellicht niet bijtreden. Dr. Kasivisvanathan is zich daar goed van bewust en erkent dat het nog wel even zal duren voor een MRI integraal gaat deel uitmaken van het diagnostische beleid in de klinische praktijk. "Je moet inderdaad een MRI van goede kwaliteit uitvoeren en je moet de beelden correct kunnen interpreteren. Dat vergt een speciale competentie. We moeten de clinici geschikte informatie geven en we moeten de zorgstructuren aanpassen om de toegang tot en de kwaliteit van MRI te verbeteren. Op lange termijn kan die nieuwe diagnostische strategie echter rendabel zijn. Het onderzoek kost wel wat, maar daartegenover staat dat het aantal mannen waarbij een biopsie zal worden uitgevoerd, zal dalen. Bovendien kan je zo een agressieve prostaatkanker sneller diagnosticeren en zal je minder ongevaarlijke kankers detecteren. We zullen wat tijd nodig hebben om de gegevens van de studie te verteren, maar op het eerste gezicht denk ik dat de studie onze praktijkvoering weleens zou kunnen veranderen", concludeerde Veeru Kasivisvanathan.
Dr. Jean-Claude Lemaire, EAU 2018, Kopenhagen 16-20 maart.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1801993
Dat is een belangrijke conclusie, aangezien in Europa jaarlijks bij meer dan een miljoen mannen een prostaatbiopsie wordt uitgevoerd. De PRECISION-studie is een gerandomiseerde, gecontroleerde fase III-studie die tijdens een 'game changing'-sessie werd gepresenteerd door Veeru Kasivisvanathan (Londen, Groot-Brittannië) op de laatste volledige dag van het jaarlijkse congres van de European Association of Urology (EAU 2018, Kopenhagen, 16-20 maart). De studie werd tegelijkertijd gepubliceerd in the New England Journal of Medicine (DOI: 10.1056/NEJMoa1801993). De patiënten werden in twee groepen ingedeeld: bij de patiënten van de eerste groep werd eerst een MRI van de prostaat uitgevoerd gevolgd door een gerichte biopsie als er een tumor werd gedetecteerd. In de tweede groep werden standaardbiopsies uitgevoerd op geleide van een transrectale echografie. De auteurs hebben het percentage detectie van klinisch significante prostaatkanker (gedefinieerd als een gleasonscore ≥ 3 + 4) (primair eindpunt) en het percentage detectie van niet-significante prostaatkanker met de twee methoden vergeleken.De studie werd uitgevoerd bij 500 mannen in 23 centra in 11 landen in Noord-Amerika, Zuid-Amerika en Europa. De patiënten werden dus gerandomiseerd naar standaardbiopsies (10-12 stalen) tijdens een transrectale echografie (n = 248) of naar een multiparametrische MRI van de prostaat (n = 252) gevolgd door een gerichte biopsie als de MRI positief was. In beide groepen hebben de onderzoekers het percentage patiënten waarbij een klinisch significante prostaatkanker werd gedetecteerd, geëvalueerd evenals het percentage patiënten met een klinisch niet-significante prostaatkanker (gleasonscore 3 + 3). Eigenlijk zou je een klinisch niet-significante prostaatkanker best niet diagnosticeren en al zeker niet behandelen.Een klinisch significante prostaatkanker werd gedetecteerd bij 95 (38%) van de 252 mannen van de MRI-groep en bij 64 (26%) van de 248 mannen in de echografiegroep, een absoluut verschil van 12% (95% BI 4 - 20). Daarmee hebben de auteurs dus aangetoond dat een MRI zo nodig gevolgd door een gerichte biopsie niet minder goed is en zelfs beter is dan standaardbiopsies op geleide van een transrectale echografie. Bij 71 (28%) van de 252 mannen in de MRI-groep werd gezien het resultaat van de MRI geen prostaatbiopsie uitgevoerd.De strategie waarbij eerst een MRI werd uitgevoerd, was niet alleen doeltreffender, maar veroorzaakte ook minder bijwerkingen doordat er bij minder patiënten een biopsie werd uitgevoerd, en doordat je op een MRI beter kunt zien welke zone je moet biopteren (zodat je dus het aantal biopsies per patiënt kunt beperken).Een ander belangrijk punt is ook het lagere percentage detectie van klinisch niet-significante prostaatkanker in de MRI-groep (9% versus 22%). M.a.w. er werden dus minder kankers gedetecteerd die geen behandeling vergen.We weten nog niet hoeveel klinisch significante kankers werden gemist bij MRI. Daarom zullen de patiënten verder worden gevolgd en na vijf en tien jaar opnieuw worden onderzocht, maar volgens de literatuurgegevens zou dat aantal moeten liggen tussen 0% en 10%, zei Veeru Kasivisvanathan. En nu ...De brompotten onder ons zullen zeker opwerpen dat het soms lang duurt voor je een MRI kunt krijgen, dat de MRI-beelden niet altijd even correct worden geïnterpreteerd, dat het percentage foutnegatieve uitkomsten niet bekend is en dat het onderzoek veel kost. Op grond van die argumenten zal een aantal artsen de conclusie van die studie wellicht niet bijtreden. Dr. Kasivisvanathan is zich daar goed van bewust en erkent dat het nog wel even zal duren voor een MRI integraal gaat deel uitmaken van het diagnostische beleid in de klinische praktijk. "Je moet inderdaad een MRI van goede kwaliteit uitvoeren en je moet de beelden correct kunnen interpreteren. Dat vergt een speciale competentie. We moeten de clinici geschikte informatie geven en we moeten de zorgstructuren aanpassen om de toegang tot en de kwaliteit van MRI te verbeteren. Op lange termijn kan die nieuwe diagnostische strategie echter rendabel zijn. Het onderzoek kost wel wat, maar daartegenover staat dat het aantal mannen waarbij een biopsie zal worden uitgevoerd, zal dalen. Bovendien kan je zo een agressieve prostaatkanker sneller diagnosticeren en zal je minder ongevaarlijke kankers detecteren. We zullen wat tijd nodig hebben om de gegevens van de studie te verteren, maar op het eerste gezicht denk ik dat de studie onze praktijkvoering weleens zou kunnen veranderen", concludeerde Veeru Kasivisvanathan.Dr. Jean-Claude Lemaire, EAU 2018, Kopenhagen 16-20 maart.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1801993
