Louis Ide
Column

19/12/16 om 15:37 - Bijgewerkt om 16:40

Voorstellen Annemans & Trybou kritisch bekeken

In Artsenkrant lanceerden de gezondheidseconomen Annemans en Trybou recent een aantal zeer herkenbare voorstellen om te komen tot een correct vergoedingssysteem voor artsen (Artsenkrant 2-12-2016). Bekijken we even de merites en de pijnpunten van hun voorstel.

Stap 1: de herziening van de nomenclatuur binnen elke discipline

Dit is trouwens een voorstel dat ikzelf al eerder opperde omdat ik weet dat het leeft binnen elke beroepsgroep. Tot daar geen probleem. Alleen loopt het in de realiteit soms verkeerd. Toen de logopedisten hun nomenclatuur evidence-based op punt zetten en er bijgevolg binnen hun enveloppe budgettaire ruimte kwam, werd deze niet aangewend voor evidence-based intiatieven. Het vertrouwen is daardoor al ondergraven en dat wekt argwaan op. Dat is iets wat de professoren zouden moeten beseffen. Het herbekijken van de nomenclatuur per discipline is een goede zaak, op voorwaarde dat er dus niet aan de enveloppe geraakt wordt. De eerlijkheid gebiedt me trouwens te zeggen dat dit al enkele jaren binnen de Medicomut aan de gang is.

Stap 2: de quotering van de individuele prestaties

Dit is geen sinecure en is zelfs problematisch: een onafhankelijk onderzoeksteam vergelijkt alle prestaties en geeft een theoretische waardering op basis van een puntensysteem. Los van het feit dat de theorie altijd (zeer) ver van de praktijk staat, zullen ziekenfondsen en artsen hier, als het aan de professoren ligt, paritair over oordelen. De zuilen, die niet in staat zijn hun eigen aanvullende ziekteverzekering uit te mesten (wat ze nu wel gaan moeten doen volgens het pact, eerst zien en dan geloven), zullen prestaties evidence-based beoordelen? Ik mag hopen dat evidence-based het eerste criterium is en niet 'de zwaarte'.

Heel concreet willen de professoren een score toekennen aan een prestatie en die dan vermenigvuldigen met het aantal minuten dat de prestatie in beslag neemt. Als ik heel even naar mijn eigen situatie kijk, dan stel ik vast dat ik als microbioloog vele honderden (bv. telefonische) consults per jaar geef die niet vergoed zijn. Wie weet worden die, dankzij het systeem van de professoren, straks wel vergoed, maar hoe? Hoe kan men de tijdsduur van een consult gaan bepalen? Soms duurt een consult vijf minuten, soms 15 minuten. Soms nog langer. Soms moet ik daarvoor tot bij de patiënt, wat nog meer tijd in beslag neemt. Soms besteed ik uren opzoekingswerk aan één case. En soms geef ik een consult in één minuut, maar dat enkel omdat ik elke dag de literatuur opvolg. Ik vermoed dat vele collega's analoge praktische tegenwerpingen kunnen maken die mijlenver van dit theoretisch model staan. Ik vraag me ook af hoe we stress gaan meten: de chirurg maakt vaak zeer stressvolle situaties mee, maar er zijn ook OK-dagen waarop hij rustig, met een muziekje op de achtergrond, zijn ingrepen kan uitvoeren. Ook in het lab lijkt altijd alles rustig, tot er een toestel in panne valt, er een bloeder op OK ligt waarvoor dringend bloed moet gekruist worden en twee telefoons tegelijk rinkelen voor een dringend consult.

Met een aantal principes, die ik al eerder besprak in mijn derde boek, ben ik het wel eens. De internationale benchmarking is zeker interessant, want het laatste wat we willen is een braindrain zoals destijds vanuit Canada richting de USA is gebeurd.

Enkele principes (met een angeltje) nader bekeken

Artsen die wachtdienst draaien, die dus op dat vlak solidair zijn met hun collega's en die door die wachtdienst ook een link behouden met het ziekenhuis dat instaat voor de 7/24 permanentie, dienen daarvoor beter gehonoreerd te worden dan degenen die dat niet (meer) doen. Zo voorkom je dat de zware last van de wachtdienst op steeds minder schouders komt te liggen. Het beschikbaarheidshonorarium komt hier al een beetje aan tegemoet, maar dit zou verder uitgediept moeten worden.

Dat er gewerkt wordt richting een zuiver honorarium, waarna er een verbod op afdrachten volgt, is wellicht een goed idee hoewel er noodzakelijke voorwaarden aan verbonden zijn, wil men niet eindigen in een tweesporengeneeskunde. Men zal eerst per discipline de gemiddelde afdrachten moeten bepalen en ervoor moeten zorgen dat het medisch beleid verankerd wordt bij de zorgverstrekkers. Als wat nu afgedragen wordt (gemiddeld zo'n 42% over alle disciplines volgens de Belfius-studie) rechtsreeks naar de BFM gaat, moet het daar ook stoppen. Het principe van afdrachten moet op dat moment ook wettelijk verboden worden, anders is er geen sprake van een zuiver honorarium. Het zuiver honorarium is verder allesbehalve forfaitair. Daarin volg ik helemaal collega Moens. Hij berekende wat het zou kosten als alle artsen een wedde zouden krijgen zoals een universiteitsprofessor (iets wat de communisten De Maeseneer en Van Duppen eisen). De conservatieve berekeningen van Moens wijzen uit dat dit de maatschappij 13 miljard zou kosten in plaats van de huidige 8 miljard (http://www.artsenkrant.com/actueel/rekenen-voor-dummy-s-en-voor-jan-de-maeseneer-en-dirk-van-duppen/article-column-20717.html). Als we ons zouden richten op het Nederlands model hebben we trouwens volgens prof. Peleman (UZGent) een leger van 63.000 artsen nodig.

Delen

Elke groei (hoe klein ook de index) zou moeten gereserveerd worden om de achterstand van de slechtst gehonoreerde disciplines in te halen.

Is er dan helemaal geen ruimte om te solidariseren tussen disciplines? Jawel. Zoals ik het in 2014 beschreef in mijn boek, zou elke groei (hoe klein ook de index) gereserveerd moeten worden om de achterstand van de slechtst gehonoreerde disciplines in te halen. De kloof tussen specialismen groeit zo misschien wat trager dicht, maar er is toch vooruitgang. Dat er ook een interne shift moet komen, eerst intradisciplinair en vervolgens interdisciplinair, en dat kwaliteit beloond moet worden, kon iedereen ook al lezen in mijn laatste boek. Ik stel trouwens vast dat in het laatste akkoord de intellectuele act er op vooruit gaat, in tegenstelling tot de technische prestaties.

Je kan dus niet zomaar van een wit blad vertrekken zoals de professoren het zo gratuit verkondigen. Er is namelijk ook zo iets als de rechtszekerheid en de gevolgen van andere maatregelen die zich niet in de nauwe scoop van de gezondheidszorg begeven, maar toch ook de artsen treffen. Doordat CD&V de hervorming van de vennootschapsbelasting blokkeert en de roerende voorheffing gestegen is, is een vennootschap voor artsen vandaag niet zo interessant meer. De situatie verschilt danig van arts tot arts. Zo kan het perfect dat de pediater die zowel in het ziekenhuis als thuis werkt, waardoor een aanzienlijk deel van zijn woonst aftrekbaar is, op het einde van de rit misschien meer overhoudt dan de anesthesist die enkel in het ziekenhuis werkt en voor wie de aftrekbare posten beperkt zijn. Ook de arts ontsnapt niet aan het hele eindeloopbaandebat en voor zover de arts nog rekent op pensioen zal het er wellicht van afhangen of hij zelfstandige was of in dienstverband werkte. Werken met bruto referentielonen zoals Annemans suggereert, bezorgt je dus een vertekend beeld. Verder zijn er heel wat jonge artsen aan de slag die 'instappen in een associatie'. Sommigen moesten zich inkopen, anderen verdienen een percentage dat gradueel werd verhoogd om na een gemiddelde van vijf jaar (na het afstuderen op 33 jaar) op volle kruissnelheid te verdienen.

Ik wil verder nog meegeven dat op macroniveau, ondanks de prestatiegeneeskunde, de uitgaven voor gezondheidszorg lager liggen dan in de meeste van de ons omringende landen en de Scandinavische gidslanden. Momenteel landen we op 10,3% van het BBP. Al jaren zijn dat constante uitgaven, ondanks die prestatiegeneeskunde. Wellicht moet er wel ruimte komen binnen die prestatiegeneeskunde voor een 'pay 4 quality' alsook voor het multidisciplinaire aspect in de geneeskunde (wat nu al een beetje het geval is voor MOC's, hemovigilantie, infectiecontrole...).

Het recept om stapsgewijs de nomenclatuur en honoraria te hervormen heb ik in mei 2014 al gepubliceerd. Een behoedzame aanpak lijkt me realistischer omwille van het draagvlak. De rest is goed voor de media.