...

Het Riziv heeft naast zijn informatie- en evaluatieopdracht ook een controle - opdracht. Die kan leiden tot eisen tot terugbetaling en administratieve boetes, die soms hoog kunnen oplopen. Met die controles gaat het Riziv na of geneeskundige verstrekkingen conform de wettelijke bepalingen en voorwaarden zijn gebeurd en wil het eventuele fraude bestraffen, zowel op het vlak van geneeskundige verzorging als op het vlak van ziekte-uitkeringen. De Dienst voor de Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) controleert vooral de zorgverleners en gaat de strijd aan tegen nodeloze, niet-passende en niet-conforme verzorging. De DGEC kan zijn onderzoeken toespitsen op ofwel het aspect realiteitconformiteit, ofwel op overconsumptie/overdreven voorschrijfgedrag of op een combinatie van beide.Stephanie Laleeuw: "Bij het onderzoek van de relatie tussen realiteit en conformiteit gaat het Riziv vooral na of de verstrekking verricht is en of ze verricht is volgens de wettelijke bepalingen. Om die controle te kunnen uitvoeren, verzamelt de DGEC gegevens over de facturatie van de geneeskundige verstrekkingen. Ook getuigschriften voor verstrekte hulp bij de ziekenfondsen en verhoren van verzekerden, getuigen of zorgverleners bezorgen het Riziv aanwijzingen. Op basis van die elementen wordt beslist of verder onderzoek noodzakelijk is en welk gevolg daaraan wordt gegeven."Ook overbodige of onnodig dure verstrekkingen, behandelingen of producten behoren tot de controlebevoegdheid van het Riziv. Daarbij baseert het Riziv zich op gepubliceerde aanbevelingen en indicatoren rond een goede medische praktijk en de mate waarin daarvan wordt afgeweken. Zijn die niet voorhanden, dan hanteert het Riziv het principe van de normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners in gelijkaardige omstandigheden. Bij afwijkend gedrag vraagt de DGEC om binnen de maand uitleg te geven. Volstaat die uitleg, dan kan de leidend ambtenaar van de DGEC beslissen om het dossier af te sluiten zonder gevolg of hij kan de praktijk van de zorgverlener onder monitoring plaatsen gedurende zes maanden. Die monitoring duurt minimaal zes maanden en kan alleen maar slaan op de verstrekkingen waarvoor er afwijkingen werden vastgesteld. Na afloop van de monitoring wordt de praktijk van de zorgverlener opnieuw onderzocht. Heeft de gecontroleerde zorgverlener zijn gedrag aangepast, dan wordt het onderzoek stopgezet. Is er te weinig bijgestuurd, dan nodigt de leidend ambtenaar de zorgverlener opnieuw uit om binnen de maand verweermiddelen te bezorgen, waarna die verantwoording aan het Comité van de DGEC wordt voorgelegd.Een controle kan ingezet worden op basis van een eigen onderzoek van de controlediensten van het Riziv, op verzoek van het Comité, verzekeringsinstellingen, profielencommissie, een melding van feiten, enz. of op basis van een evaluatie. De arts wordt daarover aangetekend in gebreke gesteld."Zo'n controle kan ook ontstaan uit vaststellingen van andere diensten of via een patiënt of het ziekenfonds. Zelfs anonieme klachten kunnen tot een controle leiden. Niet zelden verhoort men eerst enkele patiënten. Als patiënten eigenaardige vragen stellen, voel je als arts vaak al aan dat er iets niet klopt. Word je met zo'n onderzoek geconfronteerd, dan zijn er enkele belangrijke weetjes. Een leidend ambtenaar voert het onderzoek en werkt de hele procedure af, als er de vijf voorgaande jaren geen inbreuk is gepleegd, als het totale terug te betalen bedrag lager ligt dan 35.000 euro en als er geen sprake is van fraude. Maar de praktijk leert dat een leidend ambtenaar maar zeer zelden de verweermiddelen van de zorgverlener aanvaardt. Meestal is er meteen ook sprake van een verzoek tot terugbetaling van het bedrag dat de zorgverlener ten onrechte zou hebben aangerekend met daarbovenop een administratieve boete, die kan oplopen van 50 tot 200 procent van dat terug te betalen bedrag, afhankelijk van de inbreuk.""Je wordt altijd uitgenodigd bij de leidend ambtenaar om verweer te voeren. Als je in gebreke bent gesteld, heb je twee maanden de tijd om schriftelijk te reageren. Daarna neemt de leidend ambtenaar een beslissing binnen de drie maanden, maar doorgaans legt hij je argumenten naast zich neer. Vaak gaat het over kleinere bedragen en dan zijn zorgverleners al sneller geneigd om niet in beroep te gaan en het bedrag gewoon te betalen, zodat daarmee de kous af is en ze ook kunnen voorkomen dat er bijvoorbeeld beslag wordt gelegd. Want zelfs als je in beroep zou gaan, moet je toch eerst je boete betalen. Het gaat hier om een zuiver administratieve procedure. Ernstige gevallen kunnen nog worden doorgestuurd naar het Parket en/of naar de Orde en dan riskeert men vaak ook nog strafrechtelijke of tuchtrechtelijke procedures.""Als de controle rond is, bezorgt de leidend ambtenaar je aangetekend een proces-verbaal van vaststelling, waarin hij de inbreuken vaststelt die je hebt gepleegd. Vanaf dat moment moet hij binnen de twee jaar een beslissing nemen en kan hij ook niet meer dan twee jaar teruggaan om inbreuken vast te stellen."Zaken die niet aan de vereisten beantwoorden om door de leidend ambtenaar afgehandeld te worden, komen terecht bij de kamer van eerste aanleg. Die behandelt inbreuken van meer dan 35.000 euro, fraude of zwaardere inbreuken, zoals het onnodig voorschrijven van dure verstrekkingen. De kamer van eerste aanleg werkt zoals een rechtscollege en je komt terecht in een vrij omvangrijke procedure met schriftelijke besluiten en een hoorzitting. De kamer neemt een beslissing binnen de drie jaar. Ook wie een beslissing van de leidend ambtenaar aanvecht, komt terecht bij de kamer van eerste aanleg. Valt de procedure bij de kamer ook negatief uit, dan kun je nog in beroep gaan bij de kamer van beroep. Voor elk beroep heb je telkens één maand de tijd. Tegen alle uitspraken in de eindfase kun je ook nog administratief cassatieberoep aantekenen bij de Raad van State, maar dan gaat het nog uitsluitend over de wettigheid van administratieve beslissing.Merkwaardig in de hele procedure is dat de beslissingen in elke graad worden genomen door mensen die betaald worden door het Riziv."Ik heb inderdaad vragen bij de onafhankelijkheid van die mensen. Men neigt nu naar meer onafhankelijkheid door er echte rechters bij te betrekken, maar ook die worden nog altijd betaald door het Riziv. Wie veroordeeld wordt, kan een geheel of gedeeltelijk uitstel van de boete vragen, als hij de laatste drie jaren geen inbreuken had gepleegd. Wordt dat uitstel toegestaan, dan hoef je de boete niet te betalen, als je de komende drie jaar geen nieuwe inbreuken pleegt. Ook op een vraag tot aanpassing van de boete gaat het Riziv wel vaker in. Of als laatste redmiddel kun je een afbetalingsplan aanvragen of betalen onder voorbehoud van beroep. Als advocaat vind ik administratieve boetes tot 200% sowieso weinig redelijk en het zijn de leidend ambtenaar, de kamer van eerste aanleg of de kamer van beroep die daarover uitspraak doen. Daar zijn geen echte maatstaven voor. Bovendien kunnen ze, samen met de tuchtraad, ook nog een schorsing opleggen en zelfs een bijkomende sanctie opleggen, zijnde de schorsing tot toepassing van het derdebetalerssysteem. Zeker bij fraude riskeer je als dokter heel wat."De regelgeving werd onlangs aangepast en zorgverleners die worden uitgenodigd voor een verhoor door het Riziv, hebben nu het recht om dat verhoor uit te stellen en eerst een advocaat te raadplegen. "Normaal moet het Riziv dat meteen melden, maar dat gebeurt niet altijd. Men mag ook nooit verwachten dat iemand zichzelf veroordeelt of incrimineert tijdens een verhoor. Je hebt dus ook het recht om te zwijgen. Ook belangrijk om te weten is dat je je kunt verzekeren tegen zo'n Riziv-procedure. Je kunt je niet verzekeren voor het bedrag dat je zou moeten terugbetalen, maar wel voor alle procedurekosten. En het gaat vaak om echt zware procedures. Zo'n rechtsbijstandsverzekering Riziv is dus zeker een aanrader."