...

De herijking van de nomenclatuur en een hervorming van de erelonen is een werf uit het regeerakkoord van oktober 2014. De problematiek sleept trouwens al decennia aan. Tot nu toe beperkte 'herijking' zich tot het af en toe herverdelen van de index in het voordeel van disciplines met veel intellectuele prestaties.AmbitieusDat volstaat uiteraard niet en aangezien de regering weinig initiatief neemt, vroeg het ASGB/Kartel professor gezondheidseconomie Lieven Annemans (UGent) om een voorstel uit te werken. Hij stelde het document gisteren voor op een ASGB-symposium. Het is ambitieus en omvattend. Waarbij men er zich wel van bewust is dat een ingrijpende hervorming ook de inkomensverhoudingen tussen artsen fundamenteel wijzigtNaast zeven basisprincipes bestaat het document uit een plan van aanpak in zeven stappen. De concrete uitwerking, is uiteraard een titanenwerk. Daarvoor ligt de bal in het kamp van de regering. Toch geeft Annemans zelf al een voorzet. In 2017 start de UGent een proefproject herijking in oftalmologie en geriatrie -een technisch en een niet-technisch specialisme.PrincipesNieuw zijn de uitgangspunten alvast niet. Zo is een herwaardering nodig van de consultaties - lees: intellectuele prestaties - ter correctie van het onevenwicht in de vergoeding tussen technische en niet-technische activiteiten. Daarnaast moet de nomenclatuur afgestemd worden op een 'billijk referentie-inkomen' voor de gemiddelde arts gebaseerd op het huidige gemiddelde inkomensniveau. Meer transparantie -eveneens een oud zeer- bekomt men door de vergoeding op te splitsen in een 'zuiver honorarium' en een vergoeding voor de kostencomponent. Relatief nieuw is wel het voorstel om een vergoeding in te voeren voor coördinatie en communicatie. En de nieuwe nomenclatuur streeft een evenwicht na tussen stimuli om kwaliteitsvolle prestaties te leveren enerzijds en het voorkomen van overbodige prestaties omwille van het geld anderzijds.Meer transparantie en tariefzekerheid voor de patiënt zijn aangewezen. Dit realiseren, kan door conventioneren aan te moedigen en ereloonsupplementen te reglementeren en af te bouwen.De hervorming moet tot slot ook budget-neutraal zijn en de 1,5%-groeinorm in de ziekteverzekering respecteren.In zeven stappen naar een herijking van de artseninkomensHet document dat de gezondheidseconomen Lieven Annemans en Jeroen Trybou (beiden UGent) opstelden, telt vijf stappen om tot een correct vergoedingssysteem voor geleverde prestaties/inspanningen te komen. Stap 6 voorziet in een kostenvergoeding voor verantwoorde kosten (zonder winstmarge) en de facultatieve zevende stap introduceert een vergoeding voor geleverde kwaliteit. Een overzicht.1. Vernieuwde nomenclatuurDe eerste stap is het samenstellen per discipline van een vernieuwde lijst van 'aktes' nodig voor verantwoorde zorg. Dat gebeurt via een schriftelijke bevraging van de specialismen. De resultaten worden daarna getoetst aan een vergadering per specialisme. De lijst moet zo volledig mogelijk zijn en onder meer ook overleg, zorgcoördinatie enz. omvatten. Bijzondere aandacht gaat naar 'wat komt': telemonitoring, teleconsultaties enz.De huidige nomenclatuur is vrij statisch. Annemans raadt daarom aan de lijst alle drie jaar systematisch te herzien. Een raad van advies bestaande uit artsen bepaalt dan wat herzien, toegevoegd of geschrapt wordt. Een wetenschappelijk team staat in voor de coördinatie en afstemming van deze stap.2. Waardering door puntensysteemEen onafhankelijk onderzoeksteam vergelijkt alle 'prestaties' met elkaar en geeft een theoretische waardering op basis van een puntensysteem. Dit voorstel wordt dan voorgelegd aan een paritair comité bestaande uit ziekenfondsvertegenwoordigers en artsen uit de betrokken specialismen.Hoeveel punten krijgt een prestatie? Dat hangt af van de zwaarte ervan. Om het transparant te houden en de complexiteit te beperken, houdt dit voorstel het bij het bepalen van de zwaarte te bepalen op drie determinanten. De tijd besteed aan en de intrinsieke waarde van de prestatie vormen de essentie. Daarbij komt een verhogingscoëfficiënt voor onregelmatige prestaties ('s avonds, 's nachts, in het weekend enz.). De 'tijd' bestaat uit de globale werklast: voorbereidingstijd, tijd om de prestatie uit te voeren en de tijd nodig voor het neerschrijven van de bevindingen. Heikel punt is uiteraard de 'intrinsieke waarde'. Het document omschrijft dit als de mate van complexiteit van de prestatie -met inbegrip van stress en fysieke en mentale inspanning. Deze 'intrinsieke waarde' wordt best afgestemd op een basisprestatie -een veelvuldig toegepaste prestatie. De waardering voor deze basisprestatie drukt men uit in punten door de complexiteit ervan te vergelijken met een 'gemiddelde consultatie van het korte type' (deze krijgt bijvoorbeeld score 1). Daarnaast wordt de gemiddelde duurtijd van de prestatie bepaald - hoeveel tijd is er bijvoorbeeld nodig in het operatiekwartier? Hiermee vermenigvuldigt men het aantal punten. Stel dat een bepaalde prestatie een intrinsieke waarde heeft van 1,10 en ze 20 minuten in beslag neemt dan is een standaardprestatie in dit specialisme 22 punten waard.In een volgende fase worden zo alle nomenclatuurprestaties van het desbetreffende specialisme gewaardeerd. Waarbij niet gekozen wordt voor een continue schaal van prestaties maar voor een indeling in niveaus. Elk niveau krijgt een vooraf bepaald procentueel aandeel van het geheel. 80% van de prestaties hebben bijvoorbeeld niveau 1-2 (beperkte complexiteit) terwijl een vijfde van de prestaties hogere niveaus scoren omdat er een hogere complexiteitsscore aanhing.De waardering gebeurt telkens op een 'gemiddelde patiënt waarop de prestatie het meest van toepassing is." Een vaste basisvergoeding is voorzien voor georganiseerde wachtdiensten; de bestaande beschikbaarheidsvergoedingen kunnen in andere settings geïntroduceerd worden.Raadplegingen wil men diversifiëren aan de hand van de duurtijd. Naast een korte consultatie van tien minuten is bijvoorbeeld een langere van 20 minuten mogelijk. Verdere variatie tussen specialismen is mogelijk. Zo kunnen voor levenseinde-gesprekken of in de psychiatrie andere opties ingevoerd worden.Tot slot wordt ieder specialisme vergeleken met drie andere specialismen. Doel is te zoeken naar gelijkaardige prestaties op het vlak van intrinsieke waarde. Ze dienen ook vergelijkbaar te zijn op vlak van duurtijd. Bij die vergelijking tussen specialismen kan corrigerend worden opgetreden. Finaal zou de waardering immers gelijk moeten zijn voor elke prestatie, ongeacht de discipline die ze uitvoert. Essentiële randbemerking: de hele oefening doet technische en niet-technische prestaties naar elkaar toegroeien.3. Referentie-inkomenStap 3 bepaalt per discipline het 'gemiddeld-fictieve' referentie-inkomen. Dit is het inkomen van een arts met een 'gemiddeld' aantal activiteits-uren die een 'gemiddelde' complexiteit van zorg realiseert. Van belang is om in het achterhoofd te houden dat het hier enkel gaat over het 'zuiver' honorarium, niet over de geassocieerde kosten.Vooreerst analyseert een onderzoeksteam bijgestaan door experten het complexiteitsniveau van de nomenclatuur (de intrinsieke waarde) en de onregelmatige prestaties (verhogingsfactor) van de verschillende specialismen. Daarna formuleert men een voorstel tot weging. Dat kan nog rekening houden met andere objectieve elementen zoals een kortere loopbaan in bepaalde disciplines. Een paritair samengestelde commissie van artsen en ziekenfondsen beoordeelt het toegekende referentie-inkomen per specialisme. Dit referentie-inkomen is een bruto-inkomen, dus voor belastingen en sociale bijdragen. Het is aan het beleid om de hoogte ervan te bepalen. De beslissing kan onderbouwd worden door het huidige inkomensniveau te evalueren en door een internationale vergelijking. Aangezien budget-neutraliteit het uitgangspunt is moet vooraf nagegaan worden hoeveel middelen er naar het 'zuiver honorarium' gaan en hoeveel naar de kostencomponent.Dit is een 'noodzakelijke stap in de evolutie naar een meer evenwichtige en billijke nomenclatuur', aldus prof. Annemans. Hij is er zich wel van bewust dat de inkomensverhoudingen hierdoor ingrijpend wijzigen.4. Beschikbaarheid en niet-factureerbare tijd per disciplineIn deze fase bepaalt een wetenschappelijk onderbouwde meting per specialisme de gemiddelde beschikbaarheid op jaarbasis. Dit kan ook nog per maand of week verrekend worden. De beschikbaarheid sluit uiteraard aan bij de tijdsbesteding van de 'gemiddeld-fictieve' arts en kan -indien nodig- gecorrigeerd worden. Om aanvaardbaar te zijn, houdt het aantal uren ook rekening met de stress en burn-out-problematiek.Voorts is er een correctie nodig voor de niet-factureerbare tijd - lees de tijd besteed aan administratie. Hoe hoog het hieraan besteedde percentage is, kan via bevraging in kaart worden gebracht. Professor Annemans verwijst graag naar Zwitserland waar deze 'niet-vermijdbare overhead' gemiddeld geraamd wordt op 18%. Belangrijk om aan te stippen is dat deze overhead niet verrekend wordt binnen het uitgewerkte nomenclatuur-systeem maar wel via een forfaitaire activiteiten-vergoeding. Zo wordt het risico op aanbod-geïnduceerde vraag beperkt.5. De waarde van het puntOm de waarde van het punt te bepalen, lijst een panel van experten het totale volume aan prestaties op. Daarbij wordt rekening gehouden met de evoluties in de geneeskunde. Het budget per specialisme - gebaseerd op het norminkomen - wordt (na aftrek van de forfaitaire activiteitenvergoeding) gedeeld door het geheel aan punten per specialisme. Zo bekomt men de waarde van het punt. Deze waarde van het punt vermenigvuldigd met de score (het aantal punten) van een bepaalde prestatie geeft de 'waardering' ervan.Dit is, zo wordt tot slot aangestipt, een 'uitgelezen gelegenheid' om artsen aan te moedigen om te conventioneren. Dat kan door een hoger sociaal statuut, door de invoering van een significante bonus op een praktijktoelage en door de erelonen van geconventioneerde artsen te indexeren. Tevens kan zo gedeeltelijk conventioneren worden afgeschaft evenals, in fasen, de ereloonsupplementen.Raadplegingen wil men diversifiëren aan de hand van de duurtijd. Naast een korte consultatie van tien minuten is bijvoorbeeld een langere van 20 minuten mogelijk. Verdere variatie tussen specialismen is mogelijk.