Pieter Jan Simons
Pieter Jan Simons
Pieter Jan Simons is neuroloog/somnoloog in Nederland (Heeze, Oosterhout) en voorheen in België
Column

31/08/17 om 13:05 - Bijgewerkt om 17:18

Nederland: gidsland in de zorg?

Het is een trend: de Belgische gezondheidszorg vergelijken met de Nederlandse. Voor- en tegenstanders van aspecten van ons systeem vinden argumenten aan de overzijde van de grens om hun gelijk aan te tonen. En dit in termen van inferioriteit en superioriteit, zowel wat betreft de zorg op zich als de manier waarop aan zorgpolitiek wordt gedaan.

Voor de ene is Nederland de grote broer om naar op te kijken, voor de andere het land waar experiment tot beleid wordt verheven, wat achteraf ook niet altijd zo goed uitdraait.

En het mooie is, beide percepties zijn waar. Alleen is het van domein tot domein verschillend, van de tijdsgeest afhankelijk, van de politieke of levensbeschouwelijke invalshoek die je kiest 0eer of minder of niet waar.

Wat als het ziekenhuis afbrandt?

Een recent voorbeeld van een Belgisch-Nederlandse vergelijking was in juni in 'De Specialist' te lezen, naar aanleiding van de pensionering van R. Van den Oever. Deels citerend (tussen aanhalingsteken) uit diens toespraak:

De duale financiering tot nu toe had volgens hem het voordeel dat artsen zich sterk betrokken voelen bij het ziekenhuis, wat minder het geval is bij een Nederlands of Zweeds model met gesalarieerde artsen."Dan redeneert men: 'Of mijn ziekenhuis nu afbrandt of niet, dat interesseert me niet. Ik doe gewoon mijn job.(...) Voor een stuk steunt onze kwaliteit op competitie'."

Als gesalarieerde arts in Nederland doet dat me wel iets. Is het wel zo dat een gesalarieerde arts minder betrokken is bij de organisatie dan een zelfstandige - al dan niet - in een associatie.

Delen

Kreten zijn vaak gebaseerd op een schrijnend gebrek aan kennis van organisatie en financiering van de zorg in Nederland.

Worden er in de Belgische ziekenhuizen medewerkerstevredenheidsonderzoeken uitgevoerd waarin gepeild wordt naar die betrokkenheid en heeft men het vergeleken met de Nederlandse resultaten?

Er zouden wel veel ziekenhuizen in brand staan in Nederland aangezien ruwweg de helft van de medisch-specialisten in dienstverband werken. En zonder ziekenhuis, geen werkgever: met het ziekenhuis verbrandt dan ook het arbeidscontract en wenkt de werkloosheid voor de arts met een bediende-statuut.

Het is ook een sneer naar al de gesalarieerde specialisten aan onze Belgische universitaire ziekenhuizen, maar dat terzijde.

Schrijnend kennisgebrek

Wat mij opvalt, vanuit een Nederlands en Belgisch perspectief kijkend, is dat kreten vaak gebaseerd zijn op een schrijnend gebrek aan kennis van organisatie en financiering van de zorg in Nederland.

Inzicht in de "Arbeidsvoorwaarden Medisch-Specialisten in Dienstverband" zou duidelijk maken dat een nauwe betrokkenheid bij organisatie en management van het ziekenhuis geen holle frasen zijn maar duidelijke verplichte opdrachten.

Het voorbeeld van het Bernhoven ziekenhuis waar alle artsen overstapten naar een bediende-statuut en zo het ziekenhuis terug gezond maakten, wil ik zeker vermelden.

Competitie

De tweede bewering in het citaat over 'kwaliteit en competitie': neem als voorbeeld de protontherapiecentra in Nederland. De Autoriteit Consumenten en Markt (ACM) verhinderde dat de Zorgverzekeraars zorg inkochten bij slechts 1 centrum, wat deze duidelijk maakten toen verschillende aanvragen voor centra een vergunning kregen, maar voordat ze daadwerkelijk werden gebouwd/ingericht.

Een poging om zorg en expertise te concentreren werd tenietgedaan door de concurrentie-waakhond; kwaliteit door competitie lijkt dus ook in Nederland belangrijk te zijn.

Om dezelfde redenen kan de ACM ziekenhuizen verbieden om te fuseren; fusies hebben nog nooit geleid tot kwalitatief betere zorg, is hun stelling, de patiënt moet in een bepaalde regio genoeg keuzevrijheid behouden (2015: verbod voor fusie tussen Albert Schweitzer ziekenhuis en ziekenhuis van de Rivas-zorggroep).

Lessen uit het land dat 'vooroploopt'

De ziekenhuizen en specialisten, maar ook de zorg in het algemeen, staan voor belangrijke uitdagingen in de nabije toekomst. De blik naar het Noorden richten kan ons behoeden voor keuzen die Nederland maakte in gelijkaardige omstandigheden of juist oplossingen suggereren die we nog niet kenden.

Nu bijna alle grote Nederlandse kranten in Vlaamse handen zijn, kan de berichtgeving over onze gezondheidszorg op eenvoudige wijze getoetst worden aan de Nederlandse. Redacties schuiven de informatie van het ene bureau naar het andere.

Voor het gemak neem ik Nederland als het land dat 'vooroploopt' (jawel, met aanhalingstekens) in de organisatie van de zorg. Doordat ze vooroplopen zien we hen successen boeken, maar zien we hen ook struikelen over stenen.

Hieruit lerend kan de Vlaamse en Belgische gezondheidszorg hetzelfde pad kiezen maar ook over de struikelstenen springen en hen voorbijsteken. Vooroplopen betekent dus niet "beter zijn", voor alle duidelijkheid.

Enkele voorbeelden vanuit Nederland om dit te illustreren.

Volume. Dat een arts een ziektebeeld beter beheerst als hij/zij een groter aantal patiënten heeft met dat ziektebeeld, is overduidelijk. Maar waar ligt die grens?

De wetenschappelijke beroepsverenigingen van de artsen trachten die grens te bepalen, vóór de overheid het doet, vóór de zorgverzekeraar het doet.

Eén van de logische gevolgen is concentratie van die bepaalde zorg in enkele ziekenhuizen. Wil je blijven meespelen, dan ga je als ziekenhuis fuseren met een ander. Een operatie die de eerste jaren van de fusie noch kwaliteitswinst, noch financieel gewin of besparing met zich meebrengt. Dat is bewezen.

Zal netwerkvorming niet een beter antwoord bieden? Of vallen we dan in de valkuil van grote regio-maatschappen: associaties van artsen die werkzaam zijn in meerdere ziekenhuizen en waar het ziekenhuis dan afhankelijk van is. , Hoe kan men voorkomen dat regio's verstoken dreigen te raken van essentiële basiszorg?

Kwaliteit en Veiligheid. Welke patiënt kiest niet voor veilige zorg? En als de zorg veilig is, dan kies je voor die zorg die het meest kwaliteitsvol is.

Als er een calamiteit, een zeer ernstig incident in de zorg, gebeurt, dan wordt in Nederland direct de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) verwittigd die een gedetailleerd rapport ontvangt van het gebeuren.

Op basis van de eerste informatie en nadien van het rapport worden er bewarende maatregelen gelegd, nadere inspectie-daden verricht, afdelingen of hele ziekenhuizen onder verscherpt toezicht geplaatst, afdelingen gesloten of artsen op non-actief gesteld.

Tot verbeterplannen gekend zijn, oorzaken opgehelderd en een bewezen veilige en kwaliteitsvolle zorg geleverd wordt. En dit gebeurt 'en plein public', of het nu een klein ziekenhuis of een groot universitair medisch centrum betreft .

De andere vraag die nu in Nederland rondgaat is wat er moet gebeuren met de accreditaties. De meeste ziekenhuizen zitten aan hun tweede of derde iteratie van een accreditering (JCI , NIAZ of een ander kwaliteitslabel), dus dit is niet meer onderscheidend.

Verschillende niveaus in accreditatie (bijv. NIAZ: Goud, Platina en Diamant) kan nog enig soelaas bieden op korte termijn, maar dan? Kunnen we in Vlaanderen op deze situatie al voorsorteren nu veel ziekenhuizen hun eerste accreditatieronde voleindigd hebben?

Uitkomsten. In mei 2016 was er een bijeenkomst van ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) waar de deelnemers luisterden naar kwaliteitsinitiatieven door goede zorg internationaal te definiëren en uitkomstmaten (outcome measures) op te volgen.

De aanwezigheidslijst vermeldde o.a. een handvol deelnemers uit België en een kleine 150 uit Nederland: artsen van algemene en gespecialiseerde ziekenhuizen en hun Bestuursleden, patiëntenvertegenwoordigers en managers.

Eén van de keynote-speakers was onze minister Maggie de Block, die de plannen voor de hervorming van de financiering van de Belgische ziekenhuizen kwam toelichten enerzijds, en ideeën kwam opdoen waarop haar beleid kan gebouwd worden anderzijds.

Verschillende ziekenhuizen en consortia van ziekenhuizen in Nederland zijn hiermee bezig en leren nu dat het een zeer grote financiële en tijdsinvestering vergt, dat het moeilijk is om uitkomstmaten te definiëren (PROMs en PREMs), en dat het publiek maken van cijfers problemen kan opleveren als die niet goed gekaderd worden.

De zorgverzekeraar zou inzetten op inkopen op kwaliteitsbasis, maar die elementen zijn in de onderhandelingen met de zorgverstrekkers niet altijd hun eerste bekommernis. Van theorie naar praktijk is niet eenvoudig.

Faillissementen. De laatste jaren zijn enkele ziekenhuizen en zorginstellingen failliet gegaan in Nederland. Te weinig volume, te zware lasten door leegstaande gebouwen owv een teruglopen van de opnames, zorgverzekeraars die minder zorg inkopen, overheidsinitiatieven die criteria voor ouderenzorg, thuisverpleging en huishoudhulp veranderen: het zijn maar enkele redenen.

De light-vorm waarin sommige ziekenhuizen dan verdergaan, de nieuwe adem die ze vinden, is anderhalvelijnszorg die nu in de praktijk wordt gebracht, en biedt nieuwe perspectieven, ook voor onze ziekenhuizen.

Want dat elk ziekenhuis, elke zorginstelling in België ook zijn identiteit en bestaansreden zal moeten blijven aantonen en verdedigen is een zekerheid. Eerstelijnszorg wordt in België uitgesloten voor de specialisten, een tussenoplossing bestaat.

Administratie. Door al de kwaliteitsinitiatieven is Nederland het land van protocollen en registraties. Met vele voordelen, en nog veel meer nadelen. "Het roer moet om" is een artsenvereniging die strijdt voor een vermindering van de registratielast en die ook successen boekt.

Innovatie In Nederland wordt elke specialist opgeroepen om een rol te spelen in innovatie, die ook enkelen opnemen, of men nu universitair of in een algemeen ziekenhuis werkt, gesalarieerd is of in een associatieverband de zorg verleent.

De visienota over de werkzaamheden van de medisch-specialist in 2025 (1) zet de bakens uit. Hoe kan men dit betaalbaar maken en houden? Waar ligt het privé-initiatief en waar het overheidsbelang?

Integrale bekostiging In 2015 verloren de medisch-specialisten in de ziekenhuizen het recht om de zorg te declareren bij de zorgverzekeraar. Het honorariumdeel én ziekenhuisdeel van een medische act werden uitbetaald aan het ziekenhuis.

Mede door deze maatregel vond de fiscus dan ook dat de arts geen ondernemer meer was en dus ook niet als zelfstandige aan de slag kon blijven.

Het antwoord was een koortsachtig zoeken naar oplossingen: het resultaat was dat sommige artsen, soms hele ziekenhuizen, kozen voor een bediendestatuut voor artsen, en andere artsen en maatschappen zich groepeerden in grote en kleine Medisch-Specialistische Bedrijven (MSB) die echt ondernemersrisico dragen.

Ze moeten zelf onderhandelen met de directies over hun honorarium-deel, en anderzijds investeren ze volop in de werking en infrastructuur van het ziekenhuis.

Voor- en nadelen worden stilaan duidelijk: tijd voor de arts om dit op te lijsten en eens te leggen naast de nieuwe financieringsmodellen in België en het antwoord dat de specialist hierop kan bieden.

En België?

Te weinig lezen we de verhalen in de krant over realisaties die antwoorden bieden op de problemen.

Dan spreken we over het uittekenen van een nieuw zorglandschap, ondersteunen van wetenschappelijk verantwoorde gezondheidsapps en andere e-Health toepassingen, het organiseren van thuishospitalisatie, ontwikkelen van transmurale en multidisciplinaire zorgpaden, herijken van artsenhonoraria mede op basis van kwaliteitsindicatoren, aandacht voor efficiëntie- en kwaliteitsverbeteringen in de zorg op basis van lean- en value-based-healthcaremethodieken, patiënt-gerichte zorg, huisartsenposten in ziekenhuizen om maar enkele voorbeelden te noemen.

Soms zijn het plannen, proeftuinen en pilootprojecten die gelanceerd worden en financieel gesteund en door de sector omarmd. Concrete realisaties zijn echter legio.

Delen

Eén ding is zeker: de Belgische en Nederlandse artsen zijn uit hetzelfde hout gesneden en delen éénzelfde hart en bezorgdheid voor de patiënt.

Er zijn nog vele vraagstukken die vragen om een vergelijking België-Nederland: wat met de rol van beroepsverenigingen in kwaliteitsvisitaties van de individuele arts, levert intercollegiale toetsing inderdaad iets op voor een betere uitkomst van de zorg, kunnen er initiatieven in België ontstaan zoals een Santeon-groepering, een Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, los van universitaire banden?

Hoe kan men Belgische artsen in ziekenhuizen vergoeden voor het extra werk dat accreditatie met zich meebrengt - door hen deels in dienst te nemen? Hoe behouden ziekenhuizen hun, vaak sinds eeuwen opgebouwde eigenheid, binnen een groot netwerk?

Hoe kunnen artsen gestimuleerd worden om innovatieve zorgconcepten te ontwikkelen, ook als men betaald wordt per prestatie?

Eén ding is zeker: de Belgische en Nederlandse artsen zijn uit hetzelfde hout gesneden en delen éénzelfde hart en bezorgdheid voor de patiënt. Dit wordt duidelijk als men de studies in beide landen van Professor Vanhaecht (KULeuven) betreffende de klachten die men ontwikkelt na een patiëntveiligheidsincident naast elkaar legt (2,3).

Referenties:

1 https://www.demedischspecialist.nl/ms2025

2 Van Gerven E, et al. Personal, situational and organizational aspects that influence the impact of patient safety incidents: A qualitative study. Rev Calid Asist. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2016.02.003

3 Vanhaecht, K., Coeckelberghs, E., Seys, D., Schouten, L., Zeeman, G. (2017). Resultaten Enquête VVAA Leernetwerk Peer Support in de zorg: Impact op zorgverleners na betrokkenheid bij een patiëntveiligheidsincident. Onderzoek Leuvens Instituut voor Gezondheidszorgbeleid, KULeuven, in opdracht van VVAA Leernetwerk Peer Support in de Zorg. (publicatie in voorbereiding)