Zoals bekend wil Trump Obamacare (zie kader) volledig afschaffen. Aanvankelijk was hij gematigd en vooral pragmatisch, zegt professor aan het Instituut Sociaal Recht (KU Leuven) Kieke Okma. Okma deed jarenlang ervaring op in de Nederlandse gezondheidssector maar woont nu in New York waar ze de ontwikkelingen in de Amerikaanse en Canadese zorgsector opvolgt. "Het algemene ouderdomspensioen Social Security en de sociale verzekering Medicare wilde hij handhaven. Zijn aandacht ging vooral naar liberaliserenvan de markt voor particuliere verzekeringen. In de loop der tijd scherpte hij die plannen aan, duidelijk geïnspireerd door de rechterflank van de Republikeinen."
Zo pleit hij voor zogenaamde 'medical savings accounts'. "Mensen zouden daarbij een eigen spaarreserve opbouwen via regelmatige fiscaal aftrekbare stortingen op een spaarrekening", legt Bart Kerremans uit. "Tegelijkertijd zouden ze zich kunnen verzekeren via een verzekeringsplan met een hoge franchise. Die franchise en een sterke deregulering van de sector moeten voor lage premies zorgen. De kosten als gevolg van de franchise zouden Amerikanen dan kunnen betalen met de aangelegde spaarreserve."
Verder stelt Trump voor om de federale bijdragen aan deelstaten voor Medicaid te vervangen door block grants die de staten volledige vrijheid bieden het geld naar eigen inzicht te besteden, voegt prof. Okma nog toe. Hij is ook voorstander van de vrije invoer van geneesmiddelen, vooral uit Canada waar de prijzen van geneesmiddelen veel lager zijn dan in de Verenigde Staten. De farma-industrie heeft zich tot nu toe fel tegen deze invoer verzet. Kieke Okma: "Voorts staat hij voor het versimpelen van de regels tot de markttoegang voor nieuwe geneesmiddelen, een scherper toezicht op fraude en misbruik, en meer informatie over en transparantie van de prijzen van medische behandeling zodat patiënten beter inzicht in de markt kunnen verwerven."
Clinton
Gezondheidszorg stond altijd centraal in Hillary Clinton's carrière, weet Bart Deelen, auteur van 'De race naar het Witte Huis' (1). Onder Bill Clinton's presidentschap trachtte ze al tevergeefs het Amerikaanse systeem te hertekenen. Zij wil Obamacare verbeteren, niet afschaffen. "Haar programma was veel uitgebreider en veel gedetailleerder dan dat van Trump", oordeelt prof. Okma. "In de loop van dit jaar heeft zij haar gezondheidszorgplannen moeten bijstellen onder druk van haar concurrent Bernie Sanders, de senator uit Vermont die vooral bij jongere Democraten veel steun verwierf." Zo wilde Sanders een volksverzekering voor iedereen. Daar is eigenlijk niet veel tegen in te brengen, zegt Kieke Okma, "behalve dat het in de ogen van tegenstanders leidt tot socialized medicine".
Clinton moest wel iets doen en deed twee belangrijke aanpassingen. "Zo haalde ze de zogenaamde public option uit de kast en wou ze de toegangsgrens tot Medicare verlagen tot 55 jaar. Verder pleitte ze voor de verdere uitbreiding van het aantal verzekerden en het verzachten van de financiële lasten voor lagere inkomensgroepen. Ook stelde zij scherper toezicht voor op de verzekeringen door de deelstaten en toepassing van de antitrustwetgeving (dus eigenlijk het tegendeel van Trump). Andere voorstellen van Clinton richtten zich op het afschaffen van de belastingaftrek van de kosten van adverteren van de pharmaceutische industrie, minimum-eisen voor het onderzoeksbudget van de farma-industrie, en--een belangrijke stap--een sterke rol voor de Medicare-administratie in onderhandelingen over prijzen van geneesmiddelen en medische behandeling.
Net als Trump wou ze meer invoer van (goedkopere) geneesmiddelen toelaten, de markttoegang van generieke geneesmiddelen versnellen, prijstransparantie verbeteren en fraude en misbruik bestrijden. Maar overige maatregelen gingen duidelijk in een andere richting: meer overheidsgeld voor gezondheidscentra en werkers in arme buurten, versterken van de rol van 'accountable care organizations', en nieuwe betalingsvormen die zorgverleners aansporen tot betere en meer doelmatige zorg ('value based incentives').
Tekort
Een recente studie van het Commonwealth Fund (2) analyseerde de voorstellen van beide presidentskandidaten. "Grosso modo komen de voorstellen van Trump vooral de rijkeren ten goede, leiden ze tot een drastische daling van het aantal verzekerden en tot een forse verhoging van het overheidstekort", weet Kieke Okma. "De plannen van Clinton lieten het tekort nog veel verder oplopen, maar bij haar zou het aantal onverzekerden zijn gedaald en de financiële positie van de lagere- en midden-inkomens verbeterd.é
Voor veel Amerikanen lijkt het moeilijk te begrijpen dat een sociale verzekering weliswaar tot hogere publieke uitgaven leidt, maar niet noodzakelijk tot hogere kosten, vervolgt prof. Okma. "In het geval van gezondheidszorg gaat een sociale verzekering in de meeste gevallen juist samen met lagere uitgaven onder meer omdat de administratiekosten lager zijn en collectieve onderhandelingen over prijzen en capaciteit van ziekenhuizen en andere zaken tot een betere kostenbeheersing leiden dan een gedecentraliseerde en onbeheerste marktwerking."
Evaluatie
"Wanneer Trump president wordt, moeten we niet verwachten dat zijn aandacht als eerste uitgaat naar de gezondheidszorg", zegt Kieke Okma. "Het is een terrein waar hij niet veel vanaf weet of veel belangstelling voor heeft getoond.Hij zal het waarschijnlijk voor een groot deel aan anderen moeten overlaten."
Hoewel Trump met veel enthousiasme heeft aangekondigd Obamacare te willen afschaffen, zal al snel blijken dat dit in de praktijk nog niet zo eenvoudig is, zegt Bart Deelen. "De Democraten hebben de komende jaren voldoende stemmen om afschaffing van de ACA te beletten. Ziekteverzekering afnemen van miljoenen Amerikanen die voor de eerste maal gezondheidszorg verkregen zonder een alternatief aan te bieden, is politiek ook riskant..De komende jaren zal hoogstens wat worden gesleuteld aan de ACA."
Bovendien ziet het er niet naar uit dat de Republikeinen op dit moment afstevenen op een overweldigende meerderheid in beide huizen van het Congres die snelle wetgeving vergemakkelijken, vult Kieke Okma aan. "Wel kan Trump enkele zaken doorvoeren, bijvoorbeeld de block grants voor Medicaid. Dat zou vooral de armste en meest conservatieve staten treffen."
Trump zal niet in staat zijn hun program snel door te voeren, besluit Kieke Okma. "Daar is het Amerikaanse staatsbestel niet op gericht."
(1) Deelen, B. (2016) De race naar het Witte Huis. Van Halewyck, 240 blz., 19,95 euro.
(2) Commonwealth Fund (2016). New Reports: Impact of Clinton and Trump Health Reform Proposals. www.cwf.org
Gezondheidszorg was geen prioriteit
Gezondheid speelde amper een rol in deze Amerikaanse presidentsverkiezingen, merkt prof. Amerikaanse politiek Bart Kerremans (KU Leuven) op. "Niet dat er geen problemen zijn. In verschillende van de verzekeringsmarktplaatsen (internetportaal dat door een staat kan worden opgezet en waar potentiële klanten verschillende verzekeringsplannen naar inhoud en prijs met elkaar vergelijken, nvdr) die via Obamacare (zie kaderstuk) zijn opgericht, trekken verzekeringsmaatschappijen zich terug. Daardoor dreigt de doelstelling in het water te vallen dat concurrentie de kostprijs van een gezondheidsverzekering moet doen dalen terwijl de kwaliteit ervan gevrijwaard wordt." Om te vermijden dat verzekeringsmaatschappijen te veel zieke en te weinig gezonde klanten zouden werven, werd het individuele mandaat ingevoerd. Bart Kerremans: "Elke Amerikaan is verplicht om vanaf 27 jaar een eigen gezondheidsverzekering te nemen. Overtreders worden via een fiscale sanctie gestraft. Terwijl zieke mensen snel een verzekering afsloten, gaven heel wat jongere en gezondere mensen echter de voorkeur aan een fiscale sanctie. Financieel leek dat beter uit te komen, zelfs ondanks de voorziene premiesubsidies. In verschillende verzekeringsmarktplaatsen boekten verzekeringsmaatschappijen daardoor flinke verliezen en trokken zich terug, zoals Aetna en UnitedHealth. Andere maatschappijen gingen over tot drastische premieverhogingen." Obamacare lijkt op de rand van de afgrond te staan, besluit Kerremans.
Obamacare
De Patient Protection and Affordable Care Act van 2012 (kkortweg de ACA of 'Obamacare', genoemd naar initiatiefnemer Barack Obama) van 2012 had als eerste doel het aantal onverzekerden te verminderen. Dat gebeurde langs twee wegen: de uitbreiding van particuliere verzekering en de uitbreiding van Medicaid (de gezondheidszorg voor de armste groepen - meer dan 60 miljoen Amerikanen, nvdr). In 2016 is het aantal onverzekerden naar schatting gedaald van 50 tot 30 miljoen Amerikanen, weet Kieke Okma. "Voor optimisten een grote vooruitgang, voor pessimisten geenszins voldoende." Daarnaast heeft de ACA nog andere doelen, zoals onder andere de regulering van de particuliere verzekering. Kieke Okma: "Dat houdt onder meer in dat verzekeringsmaatschappijen niet langer mensen kunnen weigeren die een verzekering aanvragen, dure patiënten uit de verzekering kunnen zetten of bepaalde condities kunnen uitsluiten van dekking. Daarnaast kunnen jongeren verzekerd blijven onder de polis van hun ouders tot hun 27e." Verder hoeven ouderen of chronisch zieken of andere 'high risk' groepen geen hogere premies te betalen dan andere verzekerden. Ook al is de kwaliteit van de gezondheidszorg vaak uitstekend, de meeste Amerikanen vinden het huidige systeem te duur en ingewikkeld. De ACA heeft hier weinig aan veranderd, besluit Bart Deelen.